Е.Я. Сосновская. Методология и оценка медицинских последствий Чернобыльской катастрофы.

День 26 апреля 1986 г. вошел в историю как дата крупнейшей радиационной катастрофы. В результате взрыва реактора на четвертом энергоблоке Чернобыльской АЭС в окружающую среду было выброшено огромное количество радиоактивных изотопов с общей активностью 1,85х10¹⁸ Бк. Радиоактивному загрязнению подверглись значительные территории Беларуси, России и Украины с населением более 7 млн человек. Следы Чернобыльской катастрофы были обнаружены на других континентах, что свидетельствует о ее глобальном характере.

За прошедшие 20 лет в Беларуси проведена значительная работа по уточнению эколого-гигиенических и эпидемиологических аспектов, изучению и прогнозированию воздействия комплекса факторов радиационной аварии, в том числе влияния «малых» доз ионизирующего излучения на организм, созданы правовая база медико-социального обеспечения, система учета, диспансерного наблюдения, специализированного лечения, реабилитации и экспертизы пострадавшего населения.

Вместе с тем медицинские последствия Чернобыля еще долгое время будут занимать особое место при определении общей стратегии по минимизации отдаленных эффектов радиационной катастрофы. Во многом это обусловлено долгосрочным влиянием комплекса факторов катастрофы, уникальными ее масштабами, высокой социальной значимостью проблемы.

В настоящее время организация научных исследований по оценке медицинских последствий аварии на ЧАЭС базируется на признании того факта, что латентный период развития стохастических эффектов завершен и наступает этап возможного их проявлении в популяции пострадавшего населения. Последнее может быть подтверждено специальными эпидемиологическими исследованиями.

В связи с этим одной из приоритетных задач является разработка единых методических подходов к анализу состояния здоровья населения, пострадавшего от Чернобыльской катастрофы, и приведение этих подходов к международным стандартам.

Цель большинства эпидемиологических исследований — изучение частоты возникновения заболеваний в популяции и определение факторов, обусловливающих их развитие. Эпидемиологические данные являются основой для формирования этиологических гипотез, дают информацию о частоте встречаемости заболеваний, лежат в основе принятия управленческих решений.

Современные эпидемиологические исследования должны удовлетворять следующим требованиям:

1)      должны опираться на массовое специальное обследование населения, что позволит наиболее полно выявить всех больных, в том числе с преморбидным фоном, ранними стадиями заболеваний;

2)      должны проводиться с применением единых диагностических критериев, единой терминологии и классификации выявляемой патологии;

3)      следует широко использовать единый и достаточно полный объем функциональных и лабораторных исследований;

4)      все случаи заболеваний, включенных в исследование, должны быть верифицированы, в том числе морфологически, для злокачественных новообразований;

5)      должна применяться единая методика расчета анализируемых показателей.

Схема проведения исследования по оценке роли радиационного фактора в изменении состояния здоровья населения, подвергшегося его воздействию, представлена на рис. 1 (см. бумажную версию журнала).

После катастрофы на Чернобыльской АЭС в Республике Беларусь в основном проводились экологические исследования изучения влияния ее последствий на состояние здоровья пострадавшего населения. Эти исследования являются наиболее простой и часто используемой разновидностью эпидемиологического метода. Суть его заключается в том, что для характеристики здоровья населения используются данные официальной статистики (учетные и отчетные документы органов и учреждений здравоохранения, статистики, персонифицированные регистры и т.д.), а группы наблюдения состоят, как правило, из всего населения, проживающего в области, городе, районе.

Кратко остановимся на основных этапах и принципах организации такого рода исследований.

Исследование начинается с планирования, и в методическом плане этот этап очень важен. План любого эпидемиологического исследования включает определение его цели, задач и программы.

Четко сформулированная конечная цель исследования достигается путем предварительного решения ряда задач:

1)      изучить состояние здоровья населения (по одному или нескольким статистическим показателям);

2)      количественно охарактеризовать воздействие ионизирующего излучения вследствие Чернобыльской катастрофы (плотность загрязнения радионуклидами, дозы облучения (среднегрупповые накопленные, коллективные, индивидуальные);

3)      выявить характер и степень влияния последствий Чернобыльской катастрофы на состояние здоровья населения;

4)      разработать меры профилактики применительно к сформулированной цели.

При разработке программы исследования мы предлагаем проводить анализ показателей здоровья, связанных с последствиями Чернобыльской катастрофы, в три этапа:

·   в целом на областном уровне для сопоставления исходных уровней заболеваемости в сравниваемых областях, для определения возможных особенностей в уровнях и динамике заболеваемости на изучаемых территориях;

·      в разрезе административных районов, в различной степени пострадавших от катастрофы на ЧАЭС;

·      в населенных пунктах, сгруппированных по величине среднегрупповых накопленных доз, при отсутствии таковых – по плотности загрязнения радионуклидами.

Основные источники получения информации для проведения экологического исследования: данные по обращаемости населения за медицинской помощью; данные медицинских осмотров населения; сведения о причинах смерти. Каждый из этих источников информации имеет свои достоинства и недостатки, которые необходимо знать и учитывать. Следует отметить, что ни один из вышеперечисленных источников информации в отдельности не дает полного представления о заболеваемости населения. Только совместное их использование позволяет достаточно полно судить об этом показателе.

Включение в исследование всех классов и форм болезней по МКБ-9 или МКБ-10 в соответствии со статистическими формами в значительной степени увеличивает объем исследований и затраты на их проведение. Поэтому при изучении медицинских последствий Чернобыльской катастрофы считаем оправданным включать в анализ лишь те классы и нозологические формы болезней, изменение уровня и динамики заболеваемости которыми в большей или меньшей степени может быть связано с радиационным воздействием, что в значительной мере сократит объемы и затраты на выполнение такого рода исследований.

Результаты ранее проведенных нами исследований показали, что углубленному изучению и анализу должна подлежать заболеваемость пострадавшего населения новообразованиями, болезнями эндокринной системы, прежде всего щитовидной железы, системы кровообращения, глаза и его придаточного аппарата, особенно катарактой.

Следующим этапом является выбор групп наблюдения. Как правило, выбираются две группы: группа лиц, подверженных (экспонированных) и не подверженных (неэкспонированных) (контрольная группа) действию радиационного фактора.

Поскольку на здоровье населения влияет огромное число различных факторов, при выборе групп наблюдения исходят прежде всего из того, что они должны существенно различаться между собой по характеру и степени либо только по степени воздействия изучаемого фактора. Крайне важно, чтобы все прочие, не связанные с изучаемым фактором условия были максимально идентичными. Заболеваемость различных контингентов населения, пострадавшего от катастрофы на ЧАЭС и подлежащего диспансеризации, в Беларуси изучается по данным медицинских осмотров. И здесь необходимо предостеречь исследователей от наиболее распространенной ошибки.

В официальных отчетах, многочисленных публикациях и ряде официальных докладов и документов проходит информация о многократном превышении заболеваемости всех категорий пострадавшего от Чернобыльской катастрофы населения практически по всем классам болезней. На такой вывод авторов наталкивает неправильное сравнение результатов выявления заболеваемости при активной диспансеризации с результатами статистики по обращаемости населения за медицинской помощью. Активная диспансеризация и скрининг способствуют выявлению многочисленных начальных и скрыто протекающих заболеваний, но эти данные не должны сравниваться со статистикой обращаемости населения в медицинские учреждения.

Иллюстрацией к сказанному может служить тот факт, что после внедрения диспансеризации пострадавшего населения в Гомельской области показатель первичной заболеваемости населения в 1988 г. по сравнению с 1987 г. вырос более чем в 4 раза, и в дальнейшем выраженные колебания уровня заболеваемости отсутствовали (рис.2, см. бумажную версию журнала).

Таким образом, одним из основных критериев подбора сравниваемых групп являются однотипность их медицинского обследования и регистрация персонифицированной информации. В сложившейся ситуации необходимо определить и такие показатели здоровья населения, уровень которых в наименьшей степени подвержен искажению из-за разных систем выявления.

На наш взгляд, это возможно в случаях так называемого альтернативного варьирования, то есть тогда, когда возможны только два исхода (умер или не умер, заболел данной болезнью или не заболел и т.п.). Это относится к показателям смертности, заболеваемости теми болезнями, которыми, как правило, можно заболеть только один раз (например, злокачественные опухоли). Кроме того, все случаи заболеваний злокачественными новообразованиями и случаи смерти подлежат строгому персонифицированному учету на всей территории Беларуси. Углубленное изучение именно этих показателей здоровья среди пострадавшего от катастрофы на ЧАЭС населения позволит подобрать адекватную контрольную группу, репрезентативную по системе выявления.

К другим, так называемым «мешающим» факторам, которые должны быть максимально однотипными среди изучаемых групп, относятся:

1)      природно-климатические условия проживания (географическое расположение, высота над уровнем моря, климат, интенсивность солнечной радиации, среднегодовая температура воздуха и т.д.);

2)      биогеохимические факторы (физический и химический состав почвы, качественный состав питьевой воды, уровень естественного радиационного фона);

3)      социально-экономические условия проживания (административно-территориальное расположение, степень урбанизации, уровень и характер экономического развития, структура промышленного производства и специализация сельского хозяйства, национальные традиции в питании и т.д.);

4)      социально-гигиенические факторы (обеспеченность, специализация, качество и доступность медицинской помощи, численность и плотность населения, возрастно-половая и общественно-профессиональная структура, образ жизни населения и т. д.).

Особенно хотелось бы подчеркнуть, что при выборе контрольной группы существенные коррективы должны быть внесены в связи со сложным процессом миграции после Чернобыльской катастрофы.

Во-первых, из исследования должны исключаться группы лиц, принимавших участие в ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы, переселенных и эвакуированных в связи с исполнением закона «О социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС».

Во-вторых, особого внимания заслуживает изучение возрастно-половой структуры населения изучаемых групп и изменения, произошедшие в ней в связи с процессом миграции. Исследования, выполненные нами ранее, показали, что для изучения медицинских последствий Чернобыльской катастрофы в качестве контрольной группы целесообразно выбирать население, проживающее в Витебской области как наименее пострадавшей. Однако для проведения эпидемиологического исследования недостаточно иметь контрольную группу, которая отличается от основной только по степени воздействия фактора риска. Важно отсутствие достоверных различий в исходных уровнях (до катастрофы) заболеваемости между изучаемыми группами. Поэтому для выбора адекватной контрольной группы населения должно планироваться проведение сравнительного анализа заболеваемости в изучаемых группах в доаварийный период (до 1986 года) либо в годы так называемого латентного периода (по литературным данным, минимальный латентный период составляет 5—10 лет, то есть 1990—1996 гг.). При отсутствии достоверных различий в исходных уровнях и динамике заболеваемости в до-аварийном периоде между сравниваемыми группами можно определить адекватную контрольную для дальнейшего исследования.

Можно было бы сравнивать также заболеваемость только в одной группе до воздействия изучаемого фактора и после него, то есть до аварии на ЧАЭС (до 1986 глда) и после нее. Однако необходимо учитывать, что при сопоставлении заболеваемости через 5, 10, 20 лет существенное влияние на показатель заболеваемости оказывают изменяющиеся методы диагностики, классификации и описания болезней, внедряемые программы скрининга и просто повышенная настороженность врачей в отношении выявления отдельных болезней. Поэтому, на наш взгляд, проведение исследования состояния здоровья населения после катастрофы на ЧАЭС по такому плану («до—после») нецелесообразно и порождает непреодолимые проблемы при выяснении степени реальности и сопоставимости исходных данных.

В методическом плане важно подчеркнуть еще один существенный аспект. При выполнении экологического исследования ни для одной из пострадавших категорий населения невозможно подобрать контрольную группу, полностью сопоставимую по возрасту и полу. Существенные различия в возрастно-половой структуре пострадавшего населения и населения контрольной группы (рис. 3, см. бумажную версию журнала) требуют проведения сравнительного анализа только с использованием стандартизованных показателей. Стандартизация показателей заболеваемости осуществляется методом усеченного стандарта (truncated age-standardized rate — TASR) для лиц в возрасте старше 20 лет. Показатели стандартизуются прямым методом с использованием мирового стандарта (World).

По вышеизложенной методологии в рамках выполнения НИР по направлению «Научное обеспечение решение медицинских проблем последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС» Государственной программы Республики Беларусь по преодолению последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС на 2001—2005 гг. и на период до 2010 г. нами была проведена оценка состояния здоровья различных категорий населения, пострадавшего вследствие Чернобыльской катастрофы.

Здоровье ликвидаторов и населения, проживающего на загрязненных территориях, является наиболее социально-значимой проблемой, решаемой в ходе преодоления последствий катастрофы на ЧАЭС, и требует постоянного медицинского наблюдения.

В Беларуси специализированное медицинское наблюдение за всеми категориями пострадавшего населения осуществляется в рамках проводимой диспансеризации. В настоящее время диспансерным наблюдением охвачено более 1,5 млн граждан, 267 тыс. из которых составляют дети. Вся информация, полученная в ходе диспансеризации, накапливается в базе данных Белорусского государственного регистра лиц, подвергшихся облучению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (Госрегистр). Ежегодно сбор индивидуальных медицинских данных осуществляется 201 региональным отделением Госрегистра.

Белорусский государственный регистр лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, является уникальной медицинской информационной системой как по масштабам (зарегистрировано более 200 тыс. человек), так и по территориальному охвату (вся территория Республики Беларусь). Опыт работы Госрегистра показал, что только персонифицированный многолетний учет изменений в состоянии наблюдаемого контингента может дать информационную основу для объективного ответа на вопрос о действительном ущербе здоровью населению Беларуси, пострадавшему от катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Анализ накопленных в Госрегистре данных продемонстрировал, что среди наиболее облученной когорты ликвидаторов отмечается опережающий рост заболеваемости злокачественными новообразованиями легкого (b=3,78±1,26; Р<0,05), мочевого пузыря (b=0,89±0,23; Р<0,05), почки (b=1,78±0,27; Р<0,05) и желудка (b=1,99±0,9; Р<0,05) по сравнению с контрольной группой (b=–0,43±0,35; Р>0,05; b=0,28±0,12; Р<0,05; b=0,68±0,16; Р<0,05; b=–0,99±0,19; Р<0,05 соответственно).

Достоверные различия в скорости роста заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка и легкого среди ликвидаторов по сравнению с контрольной группой были обусловлены противоположной направленностью динамики: среди ликвидаторов отмечался статистически значимый рост заболеваемости, в контрольной группе – снижение (рис. 4, 5; см. бумажную версию журнала).

Относительный риск (RR) заболеваемости злокачественными новообразованиями всех локализаций среди ликвидаторов начал неуклонно возрастать с 1997 г. (RR=1,43, 95% ДИ 1,28-1,59) и в 1999—2003 гг. достоверно превысил 1,0 (в 1998 г. RR=1,11, 95% ДИ 1,0-1,23; в 1999 г. RR=1,4 95%, ДИ 1,26-1,55; в 2000 г. RR=1,1, 95% ДИ 1,0-1,21; в 2001 г. RR=1,17, 95% ДИ 1,06-1,29; в 2002 г. RR=1,2, 95% ДИ 1,09-1,32; в 2003 г. RR=1,19, 95% ДИ 1,08-1,31).

Изучение относительного риска за период 1993—1996 гг. показало, что ни по одной из локализаций рака не было статистически значимого превышения заболеваемости ликвидаторов по сравнению с контрольной группой, за исключением рака щитовидной железы (RR=3,42, 95% ДИ 2,63—4,43).

В 1997—2003 гг. относительный риск достоверно превысил 1,0 для рака желудка (RR=1,15, 95 % ДИ 1,02-1,29), ободочной кишки (RR=1,33, 95 % ДИ 1,11-1,59), легкого (RR=1,26, 95% ДИ 1,14-1,39), мочевого пузыря (RR=1,65, 95% ДИ 1,37-1,98), почки (RR=1,24, 95 % ДИ 1,05-1,47), щитовидной железы (RR=2,62, 95 % ДИ 2,23-3,07), а также суммарно для всех локализаций злокачественных новообразований (RR=1,23, 95% ДИ 1,18-1,27).

Единственной локализацией рака, по которой отмечалось достоверное превышение уровня заболеваемости среди лиц, эвакуированных из зоны эвакуации в 1986 г. (2 ГПУ), по сравнению с контрольной группой (2,6±0,25 на 100 000 мужчин и 16,6±1,6 на 100 000 женщин), был рак щитовидной железы — как среди мужчин (34,9±14,1 на 100 000 мужчин), так и среди женщин (101,9±18,7 на 100 000 женщин).

В течение 1997—2003 гг. относительный риск характеризовался достоверным превышением единицы (1) для злокачественных новообразований суммарно всех локализаций среди женщин (RR=1,21, 95% ДИ 1,02-1,44) и щитовидной железы — как среди женщин (RR=5,63, 95% ДИ 3,4-8,9), так и среди мужчин (RR=15,9, 95% ДИ 7,7-32,5). С течением времени RR заболевания раком щитовидной железы среди женщин имел тенденцию к снижению, в то же время относительный риск среди мужчин в 1997—2003 гг. увеличивался по сравнению с 1993—2003 гг. (RR=6,15, 95% ДИ 0,8-45,0) приблизительно в 2,5 раза.

Среди лиц, проживающих в зонах первоочередного и последующего отселения, а также отселенных или самостоятельно выехавших из этих зон после катастрофы на ЧАЭС (3 ГПУ), отмечался статистически значимый рост заболеваемости злокачественными новообразованиями всех локализаций (b=14,3±4,1; Р<0,05), в том числе раком кожи (b=2,1±0,4; Р<0,05) и щитовидной железы (b=2,64±0,9; Р<0,05). Среди женщин 3 ГПУ достоверным ростом характеризовалась заболеваемость всеми локализациями рака, в том числе раком желудка, кожи, почки, щитовидной железы.

Анализ относительного риска в два временных периода (1993—1996, 1997—2003 гг.) не выявил значительного превышения заболеваемости раком щитовидной железы как среди мужчин (в 1993—1996 гг. RR=2,51, 95% ДИ 0,89-7,1, в 1997—2003 гг. RR=5,25, 95% ДИ 3,37-8,17), так и среди женщин (в 1993—1996 гг. RR=1,8, 95% ДИ 1,13-2,8; в 1997—2003 гг. RR=1,94, 95% ДИ 1,53-2,46).

Среди лиц, проживающих на территории с правом на отселение и с периодическим радиационным контролем (5 ГПУ), отмечался статистически значимый рост заболеваемости злокачественными новообразованиями всех локализаций (b=9,49±2,5; Р<0,05), в том числе злокачественными новообразованиями ободочной кишки (b=0,96±0,18; Р<0,05), кожи (b=3,89±0,64; Р<0,05), почки (b=0,58±0,09; Р<0,05) и щитовидной железы (b=1,55±0,21; Р<0,05). Среди женщин динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями характеризовалась выраженной тенденцией к росту по всем изучаемым локализациям рака, за исключением рака желудка и легкого.

По сравнению с контрольной группой мужчины 5 ГПУ достоверно чаще болели злокачественными новообразованиями всех локализаций в 20—24, 35—39, 40—44, 65—69, 70—74 и 80—84 года; злокачественными новообразованиями ободочной кишки — в 65—69 лет, 70—74 года; кожи — в 45—49, 65—69, 70—74, 80—84 года; мочевого пузыря – во всех возрастных группах старше 65 лет; щитовидной железы — в 20—24, 25—29, 30—34, 40—44, 45—49 и 65—69 лет.

Сравнительный анализ возрастных показателей заболеваемости среди женщин 5 ГПУ и контрольной группы выявил достоверное превышение заболеваемости злокачественными новообразованиями всех локализаций в 20—24, 30—49, 65—69, 70—74 и 80—84 года; в том числе ободочной кишки – в 40—44 и 80—84 года, легкого — в 45—49 лет, кожи — в 40—44, 65—69, 70—74 и 80—84 года, молочной железы – во всех возрастных группах до 40 лет, почки – в 40—44 года, щитовидной железы — в 20—24, 30—34, 35—39 и 40—44 года.

Среди женщин 5 ГПУ обращает на себя внимание существенное «омоложение» заболеваемости раком молочной железы по сравнению с контрольной группой: пик заболеваемости среди женщин 5 ГПУ достигается на 15 лет раньше и соответствует возрасту 60—64 года (136,9 ±14,5).

Период 1997—2003 гг. среди лиц 5 ГПУ характеризовался статистически значимым относительным риском заболевания злокачественными новообразованиями всех локализаций (RR=1,15, 95% ДИ 1,13-1,17), в том числе ободочной кишки (RR=1,23, 95% ДИ 1,15-1,32), кожи (RR=1,48, 95% ДИ 1,42-1,54). Среди женщин 5 ГПУ отмечалось достоверное превышение заболеваемости злокачественными новообразованиями всех локализаций (RR=1,22, 95% ДИ 1,19-1,25), в том числе раком кожи (RR=1,54, 95% ДИ 1,46-1,63), молочной железы (RR=1,25, 95% ДИ 1,18-1,32) и щитовидной железы (RR=1,31, 95% ДИ 1,19-1,45) по сравнению с контрольной группой.

Медицинские последствия аварии не исчерпываются чисто радиологическими. Они намного разнообразнее и сложнее. Многолетний стресс, которому оказались подвержены и население, и ликвидаторы, частые самоограничения в употреблении ценных продуктов питания, обусловленные боязнью заражения радионуклидами, заметно более низкий, чем на незагрязненных территориях, уровень жизни вместе с повышенным вниманием медицинских работников привели к тому, что некоторые показатели заболеваемости населения и ликвидаторов вызывают серьезную озабоченность. Это прежде всего достоверный рост заболеваемости болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением, цереброваскулярными болезнями, острым инфарктом миокарда, среди населения трудоспособных возрастов. Также требует пристального внимания и изучения отмечающийся преимущественно среди ликвидаторов рост заболеваемости катарактой.

Проведенные исследования позволили выявить основные тенденции в заболеваемости различных категорий пострадавшего от катастрофы на ЧАЭС населения, определить те классы и нозологические формы болезней, которые требуют дальнейшего углубленного изучения.

Наши данные не противоречат опыту других стран в области изучения негативных для здоровья населения последствий радиационной аварии. Анализ состояния здоровья пострадавшего населения только подчеркивает всю сложность и неопределенность проблемы комплексного влияния неблагоприятных воздействий последствий аварии на популяционном уровне. Полученные данные не только имеют чисто научное значение, но и являются основой для организации планирования долговременных эпидемиологических исследований воздействия малых доз ионизирующего излучения на здоровье населения Беларуси.

С учетом полученных за прошедшие годы результатов дальнейшие исследования будут проводиться по четырем классическим направлениям:

·        Эпидемиологические исследования.

·        Дозиметрическая поддержка эпидемиологических исследований.

·        Клинические исследования.

·        Экспериментальные исследования.