Ангелина Константиновна Гуськова. Авария Чернобыльской атомной станции (1986-2011 гг.): последствия для здоровья, размышления врача. Раздел 1.1. Неотложные медицинские решения и мероприятия у пострадавших.

Авария Чернобыльской атомной станции (1986–2011 гг.): последствия для здоровья, размышления врача

А.К. Гуськова, И.А. Галстян, И.А. Гусев. Авария Чернобыльской атомной станции (1986–2011 гг.): последствия для здоровья, размышления врача. Под общей редакцией члена-корр. РАМН А.К. Гуськовой. М.: ФМБЦ имени А.И. Бурназяна, 2011. — 254 с. URL: http://publ.lib.ru/ARCHIVES/G/GUS%27KOVA_Angelina_Konstantinovna/_Gus%27kova_A.K..html#002 .

1.1. Неотложные медицинские решения и мероприятия у пострадавших

Одной из неотложных задач, возникших в первые же минуты после аварии, являлось выделение группы лиц с возможным развитием острой лучевой болезни. Этот вопрос был центральным при телефонных переговорах врачей медико-санитарной части № 126 (МСЧ-126) с дежурным по 3 Главному управлению Министерства здравоохранения СССР (3 ГУ МЗ СССР) и заведующей клиникой ИБФ профессором А.К. Гуськовой. Срочность и ответственность решения определялись необходимостью оказания помощи пострадавшим при отсутствии дозиметрических данных и даже отрицанием со стороны администрации ЧАЭС самой возможности действия радиационного фактора. В показаниях администрации АЭС фигурировало наличие пожара и взрыва с обрушением некоторых строений 4-го блока и горения пластических материалов. Аналогичной была информация, одновременно адресованная в Минэнерго, Минатом, Госсаннадзор и дежурному 3 ГУ МЗ СССР.

Основанием для предположения о развитии лучевой болезни у обратившихся за помощью работников 4-го блока АЭС, пожарных, строителей 5-го и 6-го блоков, охраны и некоторых других лиц, находившихся поблизости от охваченного пожаром 4-го блока реактора, являлось развитие симптомов, характерных для первичной реакции на облучение.

Пострадавшие жаловались на тошноту и рвоту, иногда понос, покраснение открытых участков кожных покровов, головную боль и общую слабость. Некоторые из них обратились на здравпункт, другие пытались самостоятельно покинуть аварийную зону.

После краткого осмотра на здравпункте, а иногда смены одежды, пострадавшие машиной скорой помощи (врач В.П. Белоконь, фельдшер А.И. Скачек, медсестра В.И. Кудрина, водитель А.А. Гумаров) доставлялись в стационар МСЧ-126. Помимо этого врачи скорой помощи собирали обращавшихся к ним пострадавших, самостоятельно выходивших с промплощадки в связи с появлением у них признаков первичной реакции. Рейсы повторялись.

В ночь аварии на ЧАЭС начальник МСЧ В.А. Леоненко, помимо дежуривших в стационаре медиков, вызвал на работу всех находившихся дома сотрудников в связи с огромным потоком поступавших пациентов. Все прибыли в МСЧ и начали там активно работать. В стационаре работали терапевты Г.Н. Шиховцова, А.П. Ильясова, Л.М. Чухнова, зав.терапевтическим отделением Н.Ф. Мальцева и хирурги А.М. Бень, В.В. Мироненко, травматологи М.Г. Нуриахмедов, М.И. Беличенко, хирургическая сестра М.А. Бойко и лаборанты-гематологи.

Некоторые пациенты добирались до МСЧ самостоятельно, без обращения в здравпункт, иногда с кратковременным посещением места жительства. При этом они проходили расстояние около 3 км.

Как стало известно из телефонных переговоров с заведующей клиникой, стационар МСЧ к 5 часам утра был уже переполнен пострадавшими. Рано утром умер первый пациент с тяжелыми распространенными обширными ожогами поверхности тела (муж медсестры МСЧ).

По согласованию с заведующей клиникой (по телефону) были даны и медсанчастью выполнялись необходимые доступные диагностические мероприятия, была сменена одежда и проводились неотложные симптоматические меры помощи в целях облегчения состояния тяжело пораженных (вводились обезболивающие, сердечные, седативные и др. препараты).

Вместо первоначального предположения о выборочном направлении в клинику отдельных групп пациентов с различными сроками формирования первичной реакции было принято решение о подготовке к отправке в специализированный стационар всех пострадавших с подозрением на развитие у них ОЛБ. Ориентировочно число их достигало 250–300 из 500–600 человек, находившихся в эту ночь на промплощадке возле поврежденного реактора.

Все решения, как в эти первые часы, так и в дальнейшем, у этой группы пострадавших принимались только по клинико-лабораторным критериям. Каких-либо сведений об уровнях доз не было. Имевшиеся дозиметры были рассчитаны на небольшую дозу облучения (2–5 рентген) и, кроме того, пострадавшими они были сброшены вместе с одеждой на территории здравпункта и МСЧ.

Начатые МСЧ клинико-лабораторные исследования, включая повторные развернутые анализы периферической крови, были продолжены в дальнейшем прибывшей к вечеру 26 апреля аварийной бригадой ИБФ. Бригада возглавлялась опытным клиницистом-радиологом Г.Д. Селидовкиным. В составе бригады были врач-лаборант Т.В. Топоркова, физик В.Т. Хрущ, гигиенист — В.В. Копаев и лаборант — A.M. Боровкова. Они продолжили работу медиков МСЧ, поддерживая постоянную связь с заведующей клиникой ИБФ.

Самоотверженная деятельность врачей МСЧ-126 и аварийной бригады не была в полной мере оценена администраторами медицинской службы гражданской обороны (сотрудники 3 ГУ, министр здравоохранения и его заместители, участвовавшие в работе группы оказания помощи атомным станциям (ОПАС) и Правительственной комиссии). В то же время Правительственная комиссия и ЦК КПСС были более полно информированы о работе на промплощадке военных медиков, руководство которыми осуществляли главный терапевт советской армии Ф.И. Комаров и руководители отделов медико-санитарного управления Министерства обороны (МО) СССР. Это вызывало необоснованную неудовлетворенность самоотверженной и эффективной работой гражданских медиков, начавшейся с первых минут после возникновения аварии в тесном контакте с клиникой ИБФ.

Проведенные исследования позволили провести обоснованную сортировку пациентов по степени тяжести ОЛБ (было сделано более 1000 анализов крови) и сформировать соответствующие эвакуационные группы. Около 300 пациентов было направлено в клинику ИБФ в Москву и медицинские учреждения г. Киева к исходу дня 27 апреля 1986 года. Из 115 пациентов с предположением о наличии у них ОЛБ в клинике ИБФ, последняя была верифицирована в дальнейшем у 108.

Из примерно такого же количества больных, обследованных в медицинских учреждениях г. Киева, диагноз лучевой болезни в последующем был подтвержден у 26 пациентов. Общее количество лиц, обследованных в первые 2–3 недели в клинике ИБФ для оценки возможной связи изменений в состоянии здоровья с облучением, было около 500, в медицинских учреждения г. Киева — более 1000 человек.

Для обеспечения проведения подобной огромной диагностической и лечебной работы в Клинической больнице № 6 было необходимо в первые же сутки осуществить ряд срочных мероприятий.

По согласованию с администрацией больницы в течение первых 2-х суток были выписаны или перемещены в другие медицинские учреждения города все находившиеся ранее там пациенты. Сформировано 11 клинических отделений, возглавлявшихся наиболее опытными сотрудниками клиники ИБФ с привлечением к работе некоторых врачей Клинической больницы № 6 по их собственному желанию. Средний медицинский персонал был использован практически полностью. Среди врачей больницы были: кардиологи С.Б. Ханина, Г.И. Ширинская, Р.Д. Гаврилина, гинекологи и реаниматологии (В.К. Рыбаков). Большая нагрузка легла на лабораторию биохимии (Э.Н. Садчикова). В некоторых случаях была необходимость привлечения к работе специализированных биохимических, гематологических лабораторий других учреждений (4 ГУ МЗ СССР) и экспериментального отдела ИБФ, которая оказывалась нам охотно.

Активизировалась работа ранее небольших по численности групп иммунологии (Л.И. Муравьева), коагулогии, трансфузиологии. Большая нагрузка легла на сотрудников биофизической лаборатории (А.А. Моисеев, И.А. Гусев, Р.Д. Друтман, В.В. Мордашева).

В качестве главного врача клиники с ее новыми задачами была назначена Н.М. Надёжина. Среди клинических отделений выделено специальное отделение доноров крови и костного мозга (руководитель Л.Н. Петросян).

За исключением нескольких коек в асептическом блоке, где эти условия были созданы (Г.Д. Селидовкин, С.Г. Пушкарева), было необходимо обеспечить максимальное приближение к асептическому режиму в клинических отделениях для тяжело пострадавших. Это достигалось созданием однокоечных палат со специальным режимом изоляции с переодеванием персонала, созданием индивидуальных постов со сменой одежды, ультрафиолетовым облучением палат и некоторыми другими мерами, сохраняющими возможность максимально доступной изоляции пациентов от внешних источников инфицирования. Блоки клиники были подразделены и между хирургами, выполнявшими большой объем работы по перевязкам лиц с наличием местных лучевых поражений. Среди них были B.C. Петушков, Л.Г. Селезнева, В.М. Крылов, А.В. Барабанова, С.Р. Кянджунцев. Непосредственным заместителем заведующей клиникой, отвечавшим за лечебно-диагностический процесс был А.Е. Баранов.

Лечебный персонал был усилен прикомандированными на короткие сроки врачами из системы 3 ГУ и МО СССР. Одновременно они проходили обучение со сдачей зачета по острым радиационным поражениям. Несколько увеличилось и количество среднего медицинского персонала.

Сложную организационно-хозяйственную деятельность по обеспечению клиники всеми необходимыми средствами, контроль за обработкой загрязненных материалов и одежды взяли на себя главный врач клиники П.Н. Захаров и его заместитель Л.В. Аверьянова. Взаимодействие между клиникой и администрацией больницы было весьма полным и эффективным.

Организация службы радиационной безопасности в клинике была поручена опытному физику И.Б. Кеирим-Маркусу. Были определены целесообразные пути передвижения и размещения в клинике пациентов и персонала. На специальных постах, установленных на переходах, проводился контроль загрязнения одежды и оценивались уровни облучения персонала и пациентов от внутренних источников и наружного загрязнения в связи с поступлением в организм и на кожные покровы радиоактивных веществ. Контролировалась полнота обработки кожных покровов (до несмываемой активности).

Прием дежурства в связи с динамичностью ситуации осуществлялся дважды в сутки в 9 и 21 час.

По итогам доклада дежурного врача оценивались текущая ситуация, объем информации руководству и проведение необходимых мероприятий. Перед отъездом в Чернобыль клинику посетил директор Института Л.А. Ильин. В дальнейшем контакт с другими подразделениями Института обеспечивали прикомандированные к клинике заместители директора К.И. Гордеев, Ю.Г. Григорьев, Л.А. Булдаков.

По принятым к тому времени критериям были выделены по степени тяжести ОЛБ 4 группы больных: ОЛБ легкой степени — доза 100–200 рад, средней степени тяжести — 200–400 рад, тяжелая — 400–600 рад и крайне тяжелая — более 600 до 1600 рад общего относительно равномерного гамма-излучения.

Помимо принятых критериев определения тяжести костномозгового синдрома (КМС) (сроки и число лимфоцитов, гранулоцитов и тромбоцитов) в клинике ИБФ были проведены исследования культуры лимфоцитов крови и костного мозга с определением числа хромосомных аберраций. Наблюдалось удовлетворительное совпадение в оценке доз по отдельным критериям (сроки и выраженность лимфоцитопении, гранулоцитопении и тромбоцитопении и число хромосомных аберраций). В соответствии с этими критериями уже в первые 7–10 дней можно было прогнозировать возможный неблагоприятный исход у 37 человек. Ушло из жизни в остром периоде лучевой болезни 28 человек.

Несколько необычным являлось раннее снижение числа эритроцитов, особенно у пациентов с местными лучевыми поражениями. Число случаев умеренной анемии — 58, преимущественно у больных с местными лучевыми поражениями.

Обращало на себя внимание также несколько большая частота мукозитов ротоглотки и верхних дыхательных путей, чем это наблюдалось ранее при аналогичных дозах внешнего гамма-излучения. В таблице 1 приводим распределение больных по степени тяжести в специализированном стационаре ИБФ, без учета поражения кожи.

Обобщение данных по сопоставлению оцененных доз и клинических проявлений заболевания в эти ранние сроки проводилось А.Е. Барановым, М.В. Кончаловским, Е.К. Пяткиным, В.Ю. Нугисом, Е.В. Домрачевой и др. при подготовке заключительных эпикризов. Подтвердило свои высокую диагностическую и прогностическую значимость исследование картины периферической крови в динамике (Г.П. Груздев, Л.А. Суворова и др.). В связи с огромной нагрузкой (необходимость исследования ежедневно 100–150 мазков периферической крови, да еще при наличии цитопении). К работе гематологической лаборатории были привлечены сотрудники экспериментального отдела ИБФ (С. А. Давыдова, М.Ф. Сбитнева и др.)

Более сложно и неоднозначно оцениваемой являлась доза от бета-излучения на пораженные кожные покровы. Была сделана попытка (Д.П. Осанов, А.В. Барабанова) по анамнезу максимально полно оценить положение пострадавшего и расстояние между источником бета-излучения и отдельными сегментами тела человека. В качестве ориентировочного понималось предположение, что доза от бета-излучения на кожу могла быть в 10–20 раз выше, чем средняя доза от гамма-излучения на тело.

Информация о пораженных с оценкой их возможного прогноза каждый день передавалась руководству 3 ГУ МЗ СССР. Как уже говорилось выше, первоначально предполагался неблагоприятный исход у 37 пациентов, При дальнейшем наблюдении были внесены коррективы в общее число и конкретизировались возможные причины летального исхода.

Начиная с 9 дня от момента облучения, возникла необходимость в организации патологоанатомического и судебно-медицинского исследований. Возглавляли эту работу Е.В. Богуславский, Т.Г. Протасова и Т.И. Давыдовская. Как уже говорилось, данные клинических наблюдений в настоящем тексте приводятся в основном по материалам первых публикаций и сложившихся тогда у нас представлений об остром лучевом синдроме и местных лучевых поражениях кожи у пострадавших аварии ЧАЭС. Эти краткие заключения присутствуют в эпикризах пациентов к моменту выписки из стационара или при обсуждении какого-либо значимого этапа клинического наблюдения. При обсуждении отдельных случаев возникала и необходимость их сопоставления с другими пациентами или предшествующим опытом с аналогичным уровнем доз и характером клинических проявлений. Таким образом, возникали и первые попытки объединения данных.

Кратко эти основные данные были обобщены в докладе советской делегации на совещании МАГАТЭ в Вене в августе 1986 г. Более подробное изложение данных по острому периоду было приведено в публикациях на совещании в Киеве в 1987 г., в журнале «Медицинская радиология» 1987 г. — «Основные эффекты облучения пострадавших при аварии ЧАЭС» и в двух обобщающих статьях на ту же тему группы авторов (А.К. Гуськова, А.Е. Баранов, А.В. Барабанова, А.А. Моисеев, Е.К. Пяткин, Г.Д. Селидовкин, Н.А. Метляева) в журнале «Терапевтический архив» в 1989г. Считаем целесообразным излагать сведения по острому периоду именно по этим ранним публикациям без тех уточнений, которые были внесены в дальнейшем в оценку клинической картины ОЛБ и методов ее лечения у группы пострадавших при аварии ЧАЭС.

Статьи и публикации были снабжены соответствующими иллюстрациями и графиками. Тогда же была сформирована клиническая карта больного ОЛБ с внесением в нее основных показателей клинической картины, анализов крови и лечебных мероприятий у пациентов с различной степенью тяжести ОЛБ. Пример такой карты приводится ниже (рис. 1).

Количество случаев ОЛБ в клинике ИБФ и на Украине приводится в таблицах докладов Научному комитету по действию атомной радиации (НКДАР) за 2002–2007 гг. в обобщенном виде. Данные по Украине по 26 больным представлены ниже. Один крайне тяжелый пациент умер на 9-й день. Еще один пациент был признан тяжелым по выраженности клинических проявлений. Остальные были больными средней степени тяжести — восемь человек, и легкой степени — шестнадцать. Эти данные были уточнены в совместном обсуждении всей группы пострадавших сотрудниками ИБФ и их украинскими коллегами в 1990 г.

Начиная от первых прогностических критериев по характеру и срокам развития первичной реакции, проводилось дальнейшее уточнение динамики основных симптомов и ведущего клинического синдрома. На основе этого определялась и корректировалась схема лечебных и диагностических мероприятий. В иллюстрациях к указанным выше статьям приводятся примеры конкретных решений в отношении отдельных пациентов по различным критериям (показатели периферической крови, некоторые общеклинические синдромы, сроки появления и выраженность первичной реакции).

Во время первичной реакции оценивали: время появления и выраженность тошноты и рвоты, возникновение поноса, увеличение околоушных желез, реакцию слизистых и кожи, наличие лихорадки.

В соответствии с этими оценками осуществлялся прогноз, и выбиралась наиболее адекватная схема лечебных мероприятий.

Костномозговой синдром

Основными проявлениями КМС были: лихорадка, наличие локальных инфекционных осложнений, умеренно выраженные проявления кровоточивости, нарушения иммунитета и некоторые другие лабораторные признаки метаболических расстройств.

Как уже говорилось выше, особенно у больных с сопутствующими поражениями кожи несколько необычным было раннее снижение числа эритроцитов и возникновение показаний к применению заместительной терапии эритроцитарной массой.
Общее состояние больных, неотягченных другими клиническими синдромами, было относительно удовлетворительным. Выявлялись лишь признаки умеренно выраженной соматогенной астенизации и нервно-регуляторных нарушений с тенденцией к артериальной гипотензии и неадекватной реакции на привычную физическую нагрузку.

Помимо клинического описания признаков несостоятельности при физической и умственной нагрузке у тех больных, у которых, тогда это было возможно, осуществлялись и прямые физиологические исследования умственной и физической работоспособности (В.В. Харитонов, Н.А. Метляева, Ф.С. Торубаров, О.С. Чинкина). Исследования показали незначительное снижение физической работоспособности, коррелирующее с выраженностью лучевого синдрома. Изменения умственной работоспособности в большей степени соответствовали уровню образования, личностной установке и исходным психофизиологическим особенностями пациента.

Эти результаты учитывались при назначении последующих реабилитационных мероприятий в процессе выздоровления, безусловно, уже при отмене строгой изоляции пациентов в палате.

Центральное место в лечебных мероприятиях занимало профилактическое ограничение экзогенного инфицирования: асептический режим в палатах, максимальная индивидуализация одежды, белья с частой сменой их, а также всех предметов ухода и одежды обслуживающего персонала.

Большинство манипуляций проводилось в условиях палаты, максимально ограничивалось перемещение пациентов в другие помещения для каких-либо специальных диагностических или лечебных мероприятий.

Особые условия размещения с максимальной изоляцией пациентов от окружающих и мерами по ограничению облучаемости персонала касались лишь двух пациентов с реальным поступлением в их организм радионуклидов йода и цезия. Уровни внешнего гамма-излучения от них могли достигать по данным В.Н. Яценко на расстоянии 30 см от тела 3–5 Р/час. Это потребовало соответствующего изолированного размещения двух этих пациентов на значительном расстоянии от окружающих и резкого ограничения времени манипуляций, проводившихся у них медицинскими работниками. Было отмечено повышение уровней доз у некоторых специалистов (окулист, отоларинголог, средний медицинский персонал) именно за счет работы с этими пострадавшими.

Лечение принятыми в то время средствами было эффективным, особенно у пациентов с диагнозом ОЛБ 1–2 степени тяжести. Для них наряду с реабилитационными мероприятиями в условиях стационара планировалось и проведение восстановительного лечения в условиях специализированного реабилитационного центра на срок 2–3 недель. В последующем пациенты возвращались в стационар для экспертной оценки состояния их здоровья и определения ограничения общей трудоспособности. Давали рекомендации о последующей системе наблюдения и сроках повторного обследования.

У пациентов с диагнозом ОЛБ 3 и 4 степени тяжести, как правило, выявлялись другие клинические синдромы, в первую очередь поражения кожных покровов. Умерло 28 больных, среди них у некоторых летальные исходы были связаны не только с тяжелым поражением кроветворения и кожи, но и некоторыми другими осложнениями (вторичная болезнь при проведении трансплантации, кровотечение из поврежденного сосуда).

Последующий патологоанатомический анализ подтвердил клинические данные об основных синдромах и некоторых осложнениях как собственно лучевой болезни, так и отдельных лечебных мероприятий.

Были проведены исследования этиологии инфекционных осложнений, что учитывалось и при выборе лечебных средств (противомикробные, противовирусные и противогрибковые препараты из числа применявшихся тогда медикаментов).

В некоторых случаях использовались средства неспецифической активации иммунитета.

Все эти клинические наблюдения требовали большой лабораторной диагностики, подтверждавшей или отвергавшей наличие тех или иных проявлений и эффективность их коррекции.

Проводились многочисленные биохимические исследования и повторные, чаще ежедневные исследования периферической крови. Количество последних за ближайшие 2–3 месяца после аварии составило 20 тысяч. Как уже указывалось выше, эту самоотверженную огромную работу выполняли сотрудники клиники Г.П. Груздев, Л.А. Суворова, Н.А. Вялова, Е.К. Пяткин, В.Ю. Нугис, М.А. Чеботарёва, А.А. Гордеева, В.Н. Покровская, М.Г. Козлова, В.И. Гордукова, В.Н. Крылова, Л.В. Шустова, Г.П. Быстрова, A.M. Боровкова, Н.А. Бердникова, М.Е. Венгерова, Т.Д. Топоркова, Е.Н. Щербова, Л.И. Агафонова и др. с привлечением сотрудников экспериментального отдела ИБФ и других учреждений.

Проблему медицинских последствий Чернобыльской аварии в МЗ СССР и Правительстве страны представлял А.И. Воробьев. Он и его сотрудница М.Д. Бриллиант периодически появлялись в клинике, участвуя в выборочном осмотре отдельных пациентов, а также приеме иностранных специалистов, участвовавших в работе клиники в мае — июне 1986 года.

При содействии А.И. Воробьева была обеспечена безотказная передача необходимых препаратов крови из всех существовавших в это время в Москве центров по переливанию крови и ее компонентов (И.Б. Сущенко).

У менее тяжелых больных в латентном периоде была отобрана кровь и ее фракции для их последующего применения во время выраженной цитопении. Взятие крови у этих пациентов в латентном периоде не вызывало существенной модификации показателей крови по сравнению с типичными для этого уровня доз.

Подбор доноров костного мозга был естественно затруднен вследствие перемещения пациентов и их родственников по территории страны. Сохранялось стремление максимального приближения доноров к реципиентам по родственной идентичности (6 случаев), в 4-х случаях доноры были гаплоидентичными +1. В трех случаях пациенты были гаплоидентичными только по HLA. Типирование проводили по А-, В-, С-локусам HLA с участием проф. П. Тарасаки из группы Р. Гейла. Считалось необходимым предусмотреть, чтобы количество клеток в трансплантате было не менее 2 ×108 на кг веса тела реципиента.

Шесть трансплантаций было проведено до приезда группы Р. Гейла, в последующих семи принимали участие клиницист Р.Е. Чамплин и иммунолог Я. Райзнер. С целью профилактики вторичной болезни использовали метотрексат.

Эффективность трансплантации костного мозга (ТКМ) могла быть оценена только у пациентов, переживших 10–14 дней после облучения или ТКМ. В то же время семь из них погибли раньше от крайне тяжелых поражений кожи. Из больных, не имевших несовместимых с жизнью поражений кожи и кишечника, выжили двое (дозы гамма-излучения у них 5,6 и 8,7 Гр). Костный мозг для них был получен от родственных доноров-сестер. Частично функционирующий трансплантат полностью отторгся к 32–35 дню. Начиная с 28 дня отмечались признаки восстановления собственного миелопоэза. Восстановление было достаточно стойким и совпадало с клиническими признаками восстановления пациентов после ОЛБ.

При отсутствии подходящих доноров была сделана попытка использовать эмбриональные клетки печени, полученные при участии Р. Гейла из Японии. Всего трансплантации клеток человеческой эмбриональной печени (ТКЧЭП) были применены у 6 пациентов.

Все пациенты с ТКЧЭП погибли в сроки от 14–18 дня после облучения. Одна больная — несколько позднее, но также при невозможности увидеть в это время эффект трансплантации. В последующем рассмотрении всей совокупности данных по ТКМ при облучении показания к ее применению стали еще более ограниченными (А.Е. Баранов).

Одной из центральных проблем в лечении пострадавших при аварии ЧАЭС стали лучевые поражения кожи и слизистых.

Сведения о распространенности лучевых поражений кожи при ОЛБ различной степени тяжести были даны в этих первых публикациях (см. табл. 2). В дальнейшем эти качественные характеристики и значимость поражений кожи в исходе заболевания были более тщательно количественно проанализированы (В.Ю. Соловьев, А.В. Барабанова, Н.В. Зиновьева).

Всего поражения кожи были зарегистрированы у 56 больных и позднее обнаружены еще у нескольких человек, без общих проявлений лучевой болезни при выполнении некоторых специальных манипуляций в аварийной зоне.

Отмечалось несколько необычная эволюция клинических проявлений с наличием повторных вспышек эритемы в сроки, достигавшие иногда нескольких недель от момента аварии. Весьма разнообразной была и локализация. Наиболее часто поражались в раннем периоде кисти рук, лицо, шея, позднее выявлялись поражения на груди, спине, голенях, бедрах. Сроки появления и локализация отражали многообразие источников излучения (дистанционное облучение, контакт с загрязненными предметами, одеждой, аппликация на коже осадков различной плотности и дисперсности в те или иные сроки после возникновения аварии).

Подобная сложность характеристики была обусловлена соотношением поверхности тела с источниками излучения, спектральным составом выброса и количественной его характеристикой.

Позднее Д.П. Осановым и А.В. Барабановой была сделана попытка группировки пораженных по условиям облучения, характерным для лиц различных профессий, формам контакта с источниками излучения в те или иные сроки.

Динамика формирования повторных волн проявления эритемы, также отражала особенности спектрального состава источников излучения и динамику накопления суммарной дозы, приходящейся на различные участки тела.

Относительно низкие энергии бета-излучения проявляли себя возможностью защиты поверхности тела фрагментами одежды и обуви. Имело значение расположение пострадавшего по отношению к источнику:

•    длительное стояние на одном месте или перемещение по загрязненной нуклидами почве аварийной зоны, особенно в ранние сроки после начала аварии;
•    промокание одежды струей раствора содержащего радиоактивные нуклиды;
•    попадание на открытые поверхности тела мелкодисперсного пепла содержащего нуклиды;
•    частичная защита тела отдельными предметами;
•    нахождение в открытом проеме, обращенном к источнику.

Соответственно изменялась и тяжесть поражений, достигавшая иногда большой выраженности, требовавшей эффективных мер обезболивания, повторных некрэктомий и большого цикла реконструктивных операций. Обслуживание этой группы пораженных осуществлялось специалистами хирургического профиля.

Особо выделялся персонал аварийной смены с повторными выходами и различной степенью приближения к разрушенному реактору. Отличались по тяжести поражения кожи пожарных, работавших на крыше поврежденного блока и располагавшихся на земле возле средств тушения пожара.

Своеобразными были поражения у лиц из числа охраны или в случаях пребывания в зоне выпадения осадков взрыва в аварийной зоне, не пользовавшихся средствами защиты кожных покровов и не проводивших тщательного срочного обмыва загрязненных пеплом областей тела.

В 19 случаях поражения кожи в различные сроки явились непосредственной причиной смерти пациентов. Еще один пациент с подобными проявлениями умер в Киеве. Сроки смерти их в связи с указанными выше обстоятельствами широко варьировали, даже при значительной тяжести поражения.

Как правило, тяжелые поражения характеризовались вовлечением в процесс подлежащих тканей, наличием лихорадки и другими метаболическими расстройствами. У одного пациента, в настоящее время наблюдающегося в Киеве, возникла необходимость ампутации пораженной конечности на уровне голени.

Обычные меры консервативной терапии, дополнялись относительно ранними хирургическими вмешательствами. Показания к ампутации возникали лишь в единичных случаях и в основном касались лишь небольших сегментов конечностей (фаланга, палец).
Врачи, работавшие в эти сроки, вели большую трудоемкую повседневную работу по обслуживанию пациентов в острый период, применяя все доступные в то время средства местного лечения и перевязки, иногда с ограниченной некрэктомией отторгавшихся участков тканей. В тяжелых случаях наряду с местными применялись и некоторые средства общего действия (противоотечные, регулирующие гемодинамику и др.).

Одним из проявлений локального эффекта облучения являлись поражения глаза, в первую очередь его хрусталика. Эту группу пациентов лечили квалифицированные окулисты, имеющие специальный опыт в области лучевой патологии органов зрения: Е.А. Иванова, И.Е. Зыкова, В.М. Абдуллаева, позднее О.Г. Каширина.

Частота изменений отдельных структур глаза и окологлазничной области в ранние и поздние сроки зависела не только от дозы, но и от спектра энергии излучения. Поражения глаза выявлялись у больных с 2–4 степенью тяжести ОЛБ (средняя доза гамма-облучения более 2 Гр). При дозе, не превышающей 1 Гр, изменение глаз отмечено не было. При легкой форме ОЛБ имели место кратковременные сосудистые расстройства в области конъюнктивы век и слизистой кожи век в первые 2–4 суток.

У больных ОЛБ 2–3 степени наблюдалась эритема кожи век в первые 6–12 часов от момента воздействия и повторные волны эритемы в сроки около 3-хнедель. Изменения исчезали, как правило, бесследно или с наличием слабо выраженной гиперпигментации.

У 2-х больных с комбинированным радиационно-термическим поражением возникали явления мацерации на коже век. Эпителизация у большинства больных 2–3 степени не всегда была стойкой. Рост бровей и ресниц возобновлялся.

Поражения роговицы по частоте возрастали от 45–100% в соответствии со 2–4 степени тяжести ОЛБ. Длительность наличия признаков кератита ограничивалось 1,5–2 мес. с практически полным восстановлением роговицы.

Изменения регионарной гемодинамики глаза соответствовали тяжести КМС и характеризовались снижением давления центральной артерии сетчатки, реже наличием геморрагии и преходящей ретинопатии.

Лечение соответствовало обычным правилам для того или иного клинического синдрома.

Орофарингеальный синдром — острый лучевой мукозит наблюдался у 80 больных ОЛБ. Наиболее легкие его проявления (I–II степени тяжести) характеризовались десквамацией и отеком слизистой оболочки в области щек, языка и разрыхленностью десен и наблюдались с 8–9-х до 20–25-х суток.

Основными симптомами более тяжелого (III–IV степени) орофарингеального синдрома (ОФС) были эрозии и язвы на слизистой оболочке рта, резкая боль, большое количество резиноподобной слизи, иногда забивающей преддверие гортани и нарушающей дыхание. Первые симптомы появлялись на 3–4-е сутки, достигали максимума к 10-м суткам и претерпевали обратное развитие после 18–20 суток еще на фоне агранулоцитоза. Процесс не имел избирательной локализации, что присуще эрозивно-язвенным поражениям в области нёбных миндалин и дёсен при агранулоцитозе другой этиологии. Однако в значительной части случаев лучевой мукозит осложнялся вторичной микробной и вирусной инфекцией, что затягивало его течение. Характерным было первичное раннее (на 3–4-е сутки) появление сходных с герпетическими высыпаний, образующих массивные корки на губах и коже лица, наблюдавшихся почти у 30% больных с КМС тяжелой степени. У больных данной группы, преимущественно с ОЛБ IV степени, наблюдали также выраженный радиационный паротит с нарушением слюноотделения и значительным повышением уровня амилазы в крови с 1-х по 4-е сутки. Околоушные железы уменьшались без специального лечения, более медленно восстанавливалась секреция слюнных желез.

Обращает на себя внимание несколько большая частота мукозита по сравнению с пациентами из других аварий, где не было сопутствующего действия бета-излучения.

Кишечный синдром был одним из наиболее тяжелых и грозных проявлений ОЛБ. Развитие его на 4–8 сутки отмечено у 10 больных после кратковременного облучения в дозах, приближающихся к 10 Гр. У части из них кратковременный жидкий стул имел место и в период первичной реакции. Основным проявлением метаболических расстройств являлись симптомы водноэлектролитной и белковой недостаточности, длившиеся до 3–3,5 недель. Именно этот метаболический синдром мог явиться непосредственной причиной летального исхода у наиболее тяжелых пациентов. Следует признать, что возможности коррекции указанных нарушений в те годы были значительно меньше, чем современные. Проявления кишечного синдрома (КС) сочетались одновременно с язвенным стоматитом, с выделением большого количества слизи, содержащей иногда наличие крови. Эти нарушения затрудняли не только прием пищи, но и дыхание пациента, поскольку они затрагивали вход в гортань. Развивались язвенно-эрозивные поражения нёбных миндалин, что в сочетании с инфекционными осложнениями было источником очень тяжелых ощущений у пациента. Почти у трети больных, начиная с 3–4 суток, появлялись герпетические высыпания с образованием массивных болезненных корок в области губ и крыла носа.

У больных преимущественно 4 степени тяжести наблюдались проявления проктита с одновременным нарастанием содержания урокиназы и амилазы крови. Тяжесть синдрома, сочетавшаяся с другими проявлениями ОЛБ, была непосредственно причиной смерти у этих пациентов, что подтверждалось и данными последующего патологоанатомического исследования.

Острый лучевой пульмонит, ранее наблюдавшийся нами при гамма-терапевтическом облучении больных лейкозами, имел место у 7 пациентов с ОЛБ 4 степени тяжести.

Характерными признаками его являлись быстро нарастающие по выраженности и распространенности «гремящие» хрипы над всей поверхностью легких и выраженная одышка. Симптомы прогрессировали в течение 2–3-х дней в сочетании с отеком слизистой трахеи и бронхов. Заболевание завершалось развитием гипоксемической комы в сроки на 14–30-й день после облучения. Как правило, эти проявления сочетались с признаками лучевого поражения кожи и кишечника.

В тот ранний период определяющим в их патогенезе было признано действие излучения. При последующем размышлении возникло предположение о возможном недоучете химических, токсических факторов (продукты горения пластика и других конструкционных материалов, газо- и аэрозолеобразные выбросы топлива и забрасываемых в реактор материалов с целью приостановления горения и ограничения выбросов).

После наступления смерти труп подвергался тщательному обмыву, осуществлявшемуся техником-лаборантом Н.М. Елмановым. Перед поступлением трупа в секционный зал удалялась щитовидная железа как возможный источник бета-излучения. Практически трупы погибших не были возможным источником излучения и не представляли опасности для окружающих. Меры по изоляции трупов и захоронению их на большой глубине были необоснованно чрезмерными. Все трупы поступали на судебно-медицинское и патологоанатомическое исследование. Присутствие лечащих врачей на вскрытии обеспечивалось перенесением сроков аутопсии преимущественно на ночное время, когда врачи были относительно свободны от лечебных обязанностей.

Обсуждение, начинавшееся у секционного стола, продолжалось после завершения гистологического исследования рассмотрением отдельно каждого случая коллективом клиницистов и патологоанатомов. К обсуждению привлекались сотрудники лаборатории Н.А. Краевского — В.В. Шиходырова с их специальными знаниями в области радиационной экспериментальной патологии отдельных органов и тканей (Н.Н. Литвинов, Г.А. и Б.И. Лебедевы и др.). Сопоставлялись общие клинические данные и прижизненные сведения о состоянии отдельных органов и систем с данными их посмертного морфологического исследования. Результаты обсуждения формулировались в виде отдельных подробных протоколов с общим заключением на основе дискуссии. Материалы эти сохранены и представляют самостоятельную ценность, в т.ч. в плане их возможной публикации.

В приведенных выше заключениях о причинах смерти фигурируют именно эти результаты, полученные в первые три месяца после возникновения аварии. Они же были представлены в августе 1986 г. на совещании МАГАТЭ в Вене и в дальнейшем существенно не пересматривались. Уточнялись лишь отдельные детали на основе привлечения новых методических приемов, позволявших, например, более полно оценить признаки и возможности репарации критических органов в различные сроки после облучения (Ю.Е. Квачева).

В интерпретации данных использовались существовавшие к тому времени немногочисленные публикации об отдельных несчастных случаях и радиационных авариях за рубежом и в СССР (E. Cronkite, S. Warren, E .De-Corsey, В.К Лемберг, Н.А. Краевский и др.), а также результаты собственного опыта.

Собственный конкретный опыт касался малой аварии на комбинате «Маяк» в 1951 году во внешнем периметре его зоны, где источником облучения являлась загрязненная почва, в которой прокладывалась траншея. Поражение было типичным по сочетанию КМС от гамма-излучения с манифестирующими в клинике бета-поражениями кожи. Один случай был летальным, три случая — ОЛБ 2–3 степени тяжести, остальные — легко пораженные. Один из этих случаев фигурирует в публикации А.К. Гуськовой и Г.Д. Байсоголова на первой международной конференции по использованию атомной энергии в 1954 г.

Другим источником сведений являлась прогностическая оценка возможных проявлений у лиц, работавших поблизости от поврежденной активной зоны реактора (опыт аварийных ситуаций на Ленинградской АЭС в 1971 и 1973 гг. при отсутствии клинических проявлений лучевой болезни у их участников).

Использовалась также представленная в 1977 году А.А. Моисеевым и А.К. Гуськовой в докладе на совещании в Дмитровграде концепция потенциально возможной аварии на реакторе. Эта концепция присутствовала также в черновом варианте книги по последствиям радиационных аварий, которая не была разрешена к публикации в 1979 году Этот вариант рукописи был сохранен и срочно ротапринтирован по указаниям руководства КГБ СССР в мае 1986 г.

Для оценки доз внутреннего облучения и облучения кожных покровов от апплицированных на ней радиоактивных веществ (несмываемая активность) в стационаре применялись дополнительные методы дозиметрии. Срочно оценивалось также определение наличия или отсутствия активации биоэлементов для исключения наличия нейтронов, в спектре воздействовавшего на людей внешнего излучения. Этот ответ был дан в ближайшие сроки сотрудниками биофизической лаборатории Р.Д. Друтман, А.А. Моисеевым.

Дозиметрические исследования содержания в организме цезия и йода проводились как непосредственно в палатах, так и при расширении режима в лаборатории на счетчиках излучения тела человека. В них участвовали физики из группы И.Б. Кеирим-Маркуса, В.Н. Яценко, А.А. Моисеева. Эти квалифицированные измерения подтвердили крайнюю редкость существенной инкорпорации радионуклидов и преобладающую значимость внешнего облучения в развитии изменений в состоянии здоровья пострадавших. Лишь в одном случае доза на щитовидную железу радиойода могла достигнуть 11 Гр, а еще у семи составляла 1–3 Гр, что сопровождалось и некоторыми клинико-лабораторными признаками нарушения функции щитовидной железы. Клинико-лабораторных признаков действия цезия ни в одном случае обнаружено не было.

Прижизненные определения были подтверждены при посмертном исследовании содержания нуклидов в органах и тканях лиц, погибших от лучевой болезни.

Более существенным аспектом работы физиков, проводившейся под умелым руководством К.И. Гордеева, явилось установление режима радиационной безопасности на территории клиники. За клиникой были закреплены некоторые сотрудники (Г.Ф. Фахрутдинов, А.В. Печкуров и другие). Они осуществляли работу на дозиметрических постах на входе в клинику и ее подразделения, контроль одежды и обуви персонала, передачу на уничтожение загрязненных нуклидами предметов и деконтаминацию помещений и территорий больницы.

К.И. Гордееву мы обязаны и адекватным решением об отсутствии показаний к эвакуации клиники и ее пациентов при появлении сведений о наличии небольших пятен радиоактивных выбросов аварии на территории Москвы и Подмосковья.

Очень сложным в обеспечении необходимой информации, запрашиваемой из многих государственных органов и средств массовой информации (СМИ), являлось отсутствие в клинике специальной группы по осуществлению информационной работы и контакта с общественностью. Единственными помощниками заведующей клиникой в подготовке текста самой информации, ее устной и письменной передачей являлись средние медицинские работники, одновременно исполнявшие обязанности секретарей А.К. Гуськовой. Телефон не замолкал, количество запросов с обязательным ответом достигало нескольких десятков в сутки. Сохранились тексты некоторых ответов и докладных, касавшиеся проблемы прогноза поражений, сложности форм регистрации результатов госпитализации, оценки эффективности приема многочисленных зарубежных делегаций и корреспондентов, посещавших клинику в эти напряженные дни и часы после аварии.

Впервые в практике работы закрытого специализированного учреждения, по решению Правительства в ответ на просьбу А. Хаммера, была разрешена совместная работа с группой радиологов и гематологов, возглавляемой Р. Гейлом в мае и июне 1986 г. Группа состояла из высококвалифицированных специалистов в области иммунологии и ТКМ, но не имела специального опыта в области лучевой патологии. Среди них были Ричард Чамплин, Яир Райзнер, Поль Терасаки. До их приезда в клинике было осуществлено 6 ТКМ. С их участием, в том числе и в подборе трансплантата — 7.

Кроме этого клинику посещали еще другие зарубежные делегации и работники посольств, интересовавшиеся ситуацией и степенью готовности к организации необходимой помощи пострадавшим.

В отчете профессора А.К. Гуськовой по итогам этой трудной, необычной для нас работы формулировалось следующее заключение: контакты с иностранными специалистами в период оказания помощи пострадавшим при аварии были важны в политическом отношении, способствовали укреплению доверия и упрочению авторитета отечественной науки, содержали элементы полезного обмена научной информацией.

Были получены весьма полезные сведения в области практики трансплантологии, клинической иммунологии и терапии инфекционных осложнений.

Получены и использованы рекомендованные препараты противоинфекционного действия (в т.ч. противовирусные и антифунгозные), один новый стимулятор гранулоцитопоэза, некоторые иммуностимуляторы.

Безвозмездно получена по представлению Р. Гейла и А. Хаммера полезная аппаратура: для подсчета клеток крови, просмотра мазков при типировании лимфоцитов, для обеспечения перманентной инфузии, взятия костного мозга. Была расширена база аппаратов цитофереза.

Как уже говорилось выше, пациенты выписывались из специализированного стационара с заключением о признании их инвалидами, чаще второй, реже третьей группы, то есть с практическим отказом на право работы в любом учреждении пожизненно. Это решение в дальнейшем не изменялось, хотя за исключением прямого контакта с источниками излучения многие виды трудовой деятельности со временем были совершенно доступны пациентам. Лишь очень немногие из них вернулись к трудовой деятельности, чаще в виде общественной работы или малого бизнеса. Лишь в единичных случаях, как раз у лиц, перенесших тяжелую лучевую болезнь, они возвращались к работе в государственных учреждениях, в том числе связанной с атомной энергетикой Украины.

Мы считаем, что не предприняли достаточно активных мер по вовлечению наших пациентов в трудовую деятельность, что было бы полезно для их социальной реабилитации и даже их психофизиологического состояния. Мы видели подобные примеры у персонала «Маяка» после перенесенной ими ОЛБ.

По-видимому, в будущем понятие льготы за ущерб и права на реализацию своих возможностей трудовой деятельности через 3–5 лет после перенесенной лучевой болезни должны дифференцироваться. Это следует делать не потому, что страна не может обойтись без использования труда этой очень ограниченной группы людей, а потому что это полезно им самим для достижения адекватной их физическим возможностям социально-психологической адаптации.

В те же ранние сроки помимо персонала АЭС к работе на промплощадке было привлечено огромное количество людей из различных организаций: военнослужащих различного профиля, срочно мобилизованных через военкоматы, работников отраслевых учреждений. Деятельность этих людей должна была заключаться в возможной минимизации последствий аварии путем проведения сложных дезактивационных, строительных работ и вывоза с территории промплощадки загрязненных выбросом фрагментов, выпавших на ее территории. Это входило в понятие ликвидации последствий аварии, а люди, привлеченные к этим работам были названы ликвидаторами.

Так к 1990 году в информации для МЗ СССР Государственный комитет статистики сообщал о численности ликвидаторов в России — 112.952 человек, в Украине — 148.598 человек и Белоруссии — 17.657 человек. Эти сведения, по-видимому, не являются достаточно полными, но и они характеризуют чрезмерное расширение контингента, привлеченного к противоаварийным работам.

Позднее учет стал более совершенным в регистрах ставших самостоятельными стран, охватывающих гражданское население и отдельно военнослужащих МО. Количество ликвидаторов России, учтенных к настоящему времени с 85 %-м охватом их диспансеризацией и сведениями о жизненном статусе, составляет порядка 190 тысяч человек. Появляются и сведения о состоянии их здоровья, инвалидизации, частоте и причинах летальных исходов.

Необходимость дозиметрического контроля, в том числе персонального с использованием адекватных приборов, становится очевидной уже к июню 1986 г.

По инициативе ИБФ МЗ СССР (Л.А. Булдаков) ставится вопрос о создании в июле 1986 г. дозиметрического регистра работающих на промплощадке (персонал АЭС и ликвидаторы). Для его реализации было выделено порядка 7 тысяч адекватных индивидуальных дозиметров и направлена группа специалистов, обеспечивающих обработку полученных данных. Эти специалисты участвовали также в оценке доз при некоторых специальных работах особой опасности (очистка крыши машинного зала 3-го и 4-го блоков), осуществлялись измерения распределения доз по сегментам тела. Определялось соотношение в суммарной дозе внешнего и внутреннего облучения. При ингаляционном поступлении и соблюдении элементарных правил безопасности поступление нуклидов внутрь было минимальным, так специально поставленные определения свидетельствовали, что доза облучения щитовидной железы у работавших в йодный период на промплощадке лиц максимально могла достигать 0,2 Гр.

К этим же срокам относятся и первые сведения о средних дозах ликвидаторов, работавших в 1986 г., однако без подразделения их по весьма различным условиям труда срокам (апрель — июнь, июль — октябрь 1986 г.). Рубежом, приближающим условия работы и дозиметрию ликвидаторов 1986 г. к таковым за 1987 г., является завершение изоляции здания, поврежденного блока — конструкции, так называемого «саркофага», в ноябре 1986 г. Одновременно достигается и значительная деконтаминация поверхности почвы и зданий промплощадки в целом. Снижение уровней доз в эти различные сроки для ликвидаторов отдельных учреждений совершенно очевидно: 80–150 мЗв в 1986 г. в среднем и 15–25 мЗв у тех же контингентов в 1987 г.

За эти же три первые месяца формируется и первое довольно консервативное суждение о формировании территории, загрязненной аварийными выбросами. В связи с реальными трудностями детализация этих сведений ограничена. Выделяются крупные регионы с полным их составом по численности населения и количеству населенных пунктов. К таковым относились: Брянская, Орловская, Калужская, Тульская — в России, Киевская и Житомирская — на Украине, Могилевская и Гомельская — в Белоруссии. В последующем будет проведена работа по уточнению ограниченной части этих областей, а также наличия отдельных пятен в других районах страны со значительным загрязнением, более адекватно характеризующих количество затронутых выпадениями территорий и соответствующего им числа населенных пунктов и реальной численности пострадавшего населения.

Тем не менее, накопленные к исходу трех месяцев материалы позволили определить:

•    число лиц с лучевой болезнью и ее непосредственные исходы;
•    количество лиц, вовлеченных в противоаварий-ные работы и их распределение по уровням доз в сопоставлении с первыми сведениями о состоянии их здоровья;
•    ориентировочные размеры территории и состав воздействующих на них радиационных факторов, связанных с аварийными выбросами с указанием на возможную численность населения, находящегося на этих территориях, прогноз возможных последствий для здоровья.

Все эти материалы по первому поставарийному периоду были проанализированы и обобщены группой авторов. Они стали основой доклада советской делегации на совещании в МАГАТЭ в Вене в 1986 г.

Фотографии из книги