Радиобиология и радиационная медицина: судьба одного врача
По материалам лекции А.К. Гуськовой, ИБРАЭ РАН, 18 сентября 2013 года
URL: http://lab54.ibrae.ru/images/Interwiev/lecture_guskova_18.09.2013.pdf
Отрывки из лекции А.К. Гуськовой
Организация медицинской помощи пострадавшим. Работа в особом режиме
Коллектив клиники ИБФ был готов к оказанию помощи пострадавшим и принял основную группу пациентов, в том числе и самых тяжелых больных. Большую роль при оказании помощи пострадавшим при аварии на ЧАЭС сыграло довери е к нам руководства ИБФ и Минздрава. Мы могли госпитализировать пациентов без предварительного согласования и самостоятельно формировать систему лечебных мероприятий. Я просто информировала руководство ИБФ, администрацию клиники и 3-е Главное управлени е Минздрава о принятых решениях .
Сотрудники 3-го Главного управления и администрация клиники содействовали в реализации всех наших решений. В ближайшие часы после аварии мы получили необходимую и качественную информацию по симптомам лучевой болезни у пострадавших, смогли отослать аварийную бригаду на станцию и подготовить больницу к приему большой группы пациентов.
За сутки мы освободили коечный фонд и перепрофилировали его на палаты с минимальным числом коек и асептическим режимом. Эти оперативные действия позволили быстро начать транспортировку пострадавших из припятской медсанчасти (МСЧ — 126 ) в Москву. Пациентов переодевали в здравпункте на территории ЧАЭС и перевозили в МСЧ — 126, где им оказывал и необходимую первую помощь . Часть пациентов добирались в МСЧ сами, иногда перед этим они ненадолго заходили домой, принимали душ и переодевались. При этом они дополнительно загрязняли свое жилье.
Часть пациентов решили не ехать в Москву и выбрали госпитализацию в медучреждения Киева. Как правило, это были пациенты, у которых подозрения на лучевую боезнь потом оказались необоснованными либо проявления были легкими.
В первые часы после аварии основанием для госпитализации были только клинические данные – данных о дозах облучения тогда либо не было, либо они не внушали доверия. В клинику сообщали краткие сведения о первых показателях крови у пациентов и очевидных проявлениях первичной реакции.
Госпитализация началась в ночь на 27 апреля 1986 года, пациентов транспортировали несколькими авиарейсами. Теплая , почти летняя погода облегчила транспортировку и последующие мероприятия. Остававшимся в Чернобыле пациентам оказывали помощь сотрудники МСЧ и аварийной бригады. Клиника работала в особом режиме: оборудовали небольшие, на 10 – 15 коек, отделения, которыми руководили наиболее опытные сотрудники клиники, иногда привлекали врачей других специальностей (кардиологов и других.).
Помимо основных лечащих врачей, помощь при местных лучевых повреждениях оказывали две бригады хирургов (В.Н. Петушков, А.В. Барабанова, В.М. Крылов, Л.Г. Селезнева). Средний медицинский персонал клиники почти полностью остался на своих рабочих местах, но некоторые беспокоились за свое здоровье и переводились в другие лечебные учреждения.
В приемном покое на первом этаже использовали койки и оборудование из бальнео — физиотерапевтического отделения. Пациенты попадали в клинику через приемный покой, где наиболее квалифицированные специалисты проводили первый врачебный осмотр. По результатам осмотра пациентов распределяли по отделениям и назначал и необходимые срочные манипуляции.
Там же отбирали вещи пациента, переодевали его. Тяжелых пациентов клали на более высоких этажах, а переходы между отделениями блокировали специальные посты.
Особо изолировали двух пациентов, у которых кроме внешнего облучения было и внутреннее: радионуклиды поступали через поврежденную ожогом кожу. Чтобы обеспечить безопасность медперсонала при лечении этих пациентов, нужны были дополнительные защитные меры.
Интенсивно работала лабораторная служба, нужно было проводить много биохимических и общих анализов, чтобы следить за динамикой изменения показателей крови и костного мозга. Благодаря этим исследованиям были получены уникальные сведения об основных закономерностях формирования синдромов острой лучевой болезни. Во всех случаях был костномозговой синдром в той или иной степени тяжести. Более чем у двух третей больных были бета-поражения кожи, реже были поражения кишечника, легких, слизистых дыхательного и пищеварительного тракта.
Для классификации синдромов использовали принятые в то время критерии и соответствовавшие им основные методы лечения. Использовались доступные тогда средства, в первую очередь направленные на лечение и профилактику инфекционных осложнений, проявлений кровоточивости и вторичных метаболических расстройств . Кроме постоянного посменного наблюдения, ежедневно проводилось краткое обсуждение клинических и клинико-морфологических проблем. Обсуждение начиналось с доклада дежурного врача о событиях за последние 12 часов и его ответов на вопросы. Затем руководитель клиники подводил итоги обсуждения и давал рекомендации по мероприятиям на последующие двенадцать часов.
Главному врачу клиники Н.М. Надежиной поручили согласование и реализацию мероприятий, требующих участия руководства больницы. Вскоре наряду с известиями о тяжелых осложнениях и неблагоприятных исходах в докладах стали появляться и первые радостные новости о призн аках восстановления у пациентов. В клинике проводилось систематическое обучение медицинских работников из других лечебных учреждений, которые затем или следовали в Чернобыль, или возвращались на прежнее место работы. Каждая группа заставала определенный этап развития лучевой болезни, а сотрудники клиники рассказывали им о предшествующих и последующих возможных событиях. В заключение обучения, чтобы проверить, как усвоена информация, проводилось короткое собеседование. (Любопытно, что единственной группой, уклонившейся от этого заключительного собеседования, была группа сотрудников из Киева.)
Судьбой пациентов интересовался А. И. Воробьев, предыдущий руководитель клиники ИБФ. Он периодически посещал клинику со своей сотрудницей М.Д. Брильянт, они общались с лечащими врачами и пациентами. Существенных изменений в тактику ведения пациентов они не вносили, но взяли на себя отчетность о происходящем в клинике перед вышестоящими организациями, правительством и органами госбезопасности.
Вспоминается один забавный случай, показывающий, что руководящие медицинские органы были очень далеки от волновавших нас проблем. Однажды на утренней конференции один такой чиновник, не представившись, обозначил главную для него проблему: «Необходимы различия в одежде медицинского персонала разного уровня – врачей , медсестер и сиделок» . Из аудитории спросили, кто этот человек, озабоченный такими несущественными проблемами. Мне пришлось озвучить его должность и имя: заместитель министра здравоохранения СССР.
Столь же нелепым было возникновение в Минздраве термина «астеновегетативный синдром» в больничных листах тех , кого обследовали , но невыявили симптомов лучевой болезни. Мы в таких случаях имели право на 7 – 10 дней обследования и проставляли в больничном листе либо диагноз выявленного общего заболевания, либо состояние практического здоровья. Введение термина «астеновегетативный синдром» в больничные листы очень осложнило отношения врачей и пациентов, ищущих социальных льгот: люди думали, что за этим термином кроется выявленная у них лучевая болезнь .
Диагноз «лучевая болезнь» был подтвержден у 108 из 115 пациентов, госпитализированных в клинику ИБФ . Из примерно равного числа пациентов, госпитализированных в Киеве, диагноз подтвердился у 26 человек. В клинике ИБФ в острый период заболевания умерли 27 человек, в Киеве – 1 от комбинированных терморадиационных поражений. Два человека погибли в момент взрыва. Один пациент, муж сотрудницы МСЧ — 126 , умер утром 26 апреля от комбинированного радиационно — термического поражения.
Спустя 2 – 3 месяца с момента аварии определилась группа пациентов, перенесших острую лучевую болезнь с той или иной полнотой восстановления. К этому же времени мы подвели предварительные итоги клинико — морфологических сопоставлений по 27 пациентам, умершим от острой лучевой болезни в различные сроки. Эти сопоставления проводил и высококвалифицированные патологоанатомы Т.Г. Протасова и Т.И. Давыдовская, сотрудник и судебно — медицинской экспертизы 3 — го Главного медицинского управления Минздрава (Е.В. Богуславский ) и персонал патоморфологической лаборатории ИБФ во главе с Н.А. Краевским. Отбирались для хранения фрагменты органов, которые позволили вернуться к этим наблюдениям в более поздние сроки.
Обсуждение каждого летального случая завершалось установкой причин развития да н ной формы острой лучевой болезни или ее сочетания с тяжелыми местными поражениями, определившими смертельный исход у 19 из 27 умерших пациентов. Нужно было решить, как вести дальнейшее наблюдение за пациентами, перенесшими лучевую болезнь, на какой срок ограничить их специальную и общую трудоспособность, можно ли вернуть их на прежнее место жительства или хотя бы на Украину.
После первых двух лет мы оставили у себя для наблюдения только очень небольшую группу тяжело пострадавших пациентов, требовавших систематического лечения в первую очередь из — за остаточных явлений тяжелых местных лучевых повреждений. Нам удалось получить для них в Москве квартиры, продлить сроки их инвалидности, а некоторым дать рекомендации по возможной для них трудовой или общественной де ятельности. Основная же группа пациентов , перенесших лучевую болезнь , вернулась на Украину . В дальнейшем они уже наблюдались и лечились там. Лишь в отдельных случаях нужна была наша консультация или проведение некоторых специальных вмешательств.
Мы с Л. А. Ильиным предложили отнести тех, кто участвовал в противоаварийных работах с апреля до июля 1986 года, к наиболее тяжелой группе и приблизить их по социальным льготам к заболевшим лучевой болезнью. Но это предложение не приняли.
Сотрудничество с зарубежными специалистами
В первые дни после аварии клинику посетили звестный французский с пециалист в области радиационной патологии Анри Жамме . По его впечатлениям, усилия нашего коллектива были адекватны и необходимости в привлечении других специалистов не было. Закономерный интерес к аварии появился у видного американского гематолога доктора Р. Гейла. При содействии известного в России благотворителя и бизнесмена А. Хаммера, 2 мая 1986 года Гейлу разрешили поучаствовать в работе клиники. Это был наш первый опыт сотрудничества с зарубежными специалистами и обмена основными представлениями в области радиационной патологии и общей гематологии.
Вместе с доктором Гейлом прибыли высоко классные специалисты: терапевт — гематолог доктор Чамплин и два иммунолога. Их участие оказалось очень полезным при осуществлении трансплантации костного мозга. Доктор Гейл оказался любознательным и трудолюбивым исследователем, он активно воспринимал новые для него сведения в области радиационной патологии. Он сам участвовал в нескольких трансплантациях костного мозга от неродственного донора, особенно сложных в плане иммунной совместимости с пациентом.
Позднее доктор Гейл выезжал в Киев уже как специалист по проблемам радиационной патологии человека и давал рекомендации по возникавшим тогда вопросам (исход беременности, судьбы детей, рациональное определение места жительства и трудоустройства). Он тепло общался и с пациентами – больными лучевой болезнью, они сохранили о нем память на долгие годы.
Гейл очень помог нашей клинике , когда понадобились некоторые медикаменты, специальные приборы и оборудование. Он выполнял наши заявки с помощью всемогущего американского предпринимателя А. Хаммера: из разных стран к нам срочно присылали необходимые приборы и лекарства. Гейл также организов ывал доставку к нам фрагментов эмбриональной печени – возможного источника восстановления кроветворения при отсутствии подходящих доноров костного мозга. Доктор Гейл на многие годы остался нашим неутомимым последователем и благодарным учеником. Он перенял основные позиции советских ученых в оказании помощи пострадавшим при радиационных авариях. Эти позиции он отстаивал и при участии в расследованиях других радиационных аварий и в популярной книге, изданной недавно большим тиражом в США.
Подведение итогов чернобыльского опыта Чернобыльская авария стала своеобразным рубежом, после которого клиника ИБФ вышла в широкий мир научных исследований, распространя вшийся и за пределы нашей страны. Советские специалисты уже через коротк ое время готовы были поделиться с зарубежными коллегами своими впечатлениями о последствиях аварии и возможных мерах по минимизации ее влияния на здоровье. Опыт работы по оказанию помощи при крупномасштабной аварии был представлен нами международному научному сообществу уже в августе 1986 года н а специально мсовещании МАГАТЭ. Советские исследователи изложили первые обобщающие данные по самой аварии и мерам, принятым для минимизации ее последствий. Международных экспертов больше всего интересовала проблем а воздействия радиации на здоровье пострадавших и практика работы медперсонала.
Вопросы, на которые мы с Л.А. Ильиным подробно отвечали в течение нескольких часов, в основном касались этих двух тем . Отношение слушателей, поначалу весьма настороженное, сменилось безусловным уважением и доверием к нашей делегации.
Скриншоты
Отрывки из лекции А.К. Гуськовой. ИБРАЭ РАН, 18 сентября 2013 года
URL: http://lab54.ibrae.ru/images/Interwiev/lecture_guskova_18.09.2013.pdf
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)