Д.А. Белый
Лечение острой лучевой болезни
Украинский медицинский вестник. № 4 (36). 2009 год. Д.А. Белый, доктор медицинских. наук. (Государственное учреждение «Научный центр радиационной медицины АМН Украины»). Статья "Лечение острой лучевой болезни". URL: http://therapia.ua/therapia/2009/04/lechenie-ostroj-luchevoj-bolezni
Авария на Чернобыльской АЭС показала, насколько небезопасной для здоровья и жизни людей может быть атомная энергетика: в результате облучения у 134 ликвидаторов развилась острая лучевая болезнь (ОЛБ), 28 из них умерли вследствие тяжелого радиационного поражения (1 — с ОЛБ II ст., 7 — с ОЛБ III ст. и 20 -с ОЛБ IV ст.). Первоначально, в 1986 г., ОЛБ диагностировали у 237 пациентов, но после тщательного анализа медицинской документации, в том числе гемограмм, группой московских и киевских специалистов это заболевание подтвердили только у 134 чел. [12]. Большинство больных в острый период лучевой болезни (108 чел.) поступили в 6-ю больницу г. Москвы; остальные 26 пострадавших были госпитализированы в клиники г. Киева.
Из числа «московских» пациентов диагноз ОЛБ I ст. был установлен 23, II ст. — 44, III ст. — 21 и IV ст. — 20 облученным. В Киеве это соотношение было 18, 6, 1 и 1 чел. Таким образом, на долю российских специалистов выпало лечение пациентов с наиболее тяжелыми радиационными поражениями. Его основные принципы были описаны в научных статьях [1-3, 7], которые долгое время служили своего рода методическим пособием по терапии ОЛБ.
За прошедшие 22 года после Чернобыльской аварии в Украине не зафиксировано ни одного нового случая облучения с развитием ОЛБ, тогда как в России, по неофициальным данным, это заболевание ежегодно диагностируют у 3–5 чел. Часть информации о подобных случаях аварийного облучения попадает в печать [8–10], но с очень кратким описанием лечебных мероприятий или вовсе без него. Относительно стабильная радиационная обстановка в Украине еще не свидетельствует об отсутствии потенциальной опасности облучения для населения. В настоящее время в стране действуют 15 промышленных атомных реакторов на 4 атомных электростанциях и еще два находятся в состоянии строительства [13]. Хотя риск аварии при нормативной эксплуатации реактора достаточно низкий (таковым он, правда, считался и до 1986 г.), исключить его полностью нельзя. Кроме того, на Чернобыльской АЭС под возведенной бетонной конструкцией — «саркофагом» — находится около 160 тонн радиоактивной топливосодержащей массы [6]. Объект требует серьезной реконструкции и является радиационно опасным. Учитывая изложенное выше, система здравоохранения страны должна быть готовой к принятию организационных, превентивных и лечебных мер в случае развития радиационной аварийной ситуации в будущем. С ОЛБ отечественная медицина не сталкивалась более двух десятилетий.
В данной работе представлен алгоритм медикаментозной терапии типичной формы ОЛБ с учетом предыдущего опыта и современных возможностей фармакологии.
Согласно определению, типичная, или костномозговая, форма ОЛБ характеризуется сочетанием ряда синдромов, развивающихся после кратковременного гамма/или гамма-нейтронного облучения человека в диапазоне доз от 1 до 10 Зв, при обязательном наличии признаков угнетения кроветворения и ограничении времени реализации основных патологических изменений сроком 2–3 мес. По тяжести клинических проявлений ОЛБ подразделяют на четыре степени, и для каждой характерны следующие ориентировочные диапазоны доз облучения: I — 1–2, II — 2–4, III — 4–6 и IV ст. — 6–10 Зв.
В клинической картине костномозговой формы ОЛБ выделяют 4 последовательных периода:
1) первичная реакция,
2) период мнимого благополучия (скрытый, латентный),
3) разгар заболевания (период выраженных клинических проявлений),
4) период восстановления и отдаленных последствий.
Медикаментозная терапия в каждый период имеет свои особенности, ее объем и интенсивность определяются тяжестью течения ОЛБ. Так, непосредственно после облучения перед медицинским персоналом стоит задача купирования симптомов первичной реакции организма пациента на радиационное воздействие. В скрытый период основное внимание уделяется санации хронических очагов инфекции. А в фазе разгара заболевания на первом месте стоит борьба с инфекционными осложнениями и повышенной кровоточивостью.
Больные с ОЛБ I ст. тяжести нуждаются, как правило, только в симптоматическом лечении, поскольку их система кроветворения незначительно подверглась радиационному поражению и сохраняет способность к самопроизвольному восстановлению. У пациентов с ОЛБ IV ст. тяжести, получивших сублетальные и летальные дозы облучения, только применение ранней патогенетической терапии в условиях специализированного стационара может дать шанс на выживание в 30–50% случаев [11].
Лечение пострадавших в период первичной реакции
Симптомы первичной реакции можно подразделить на три основные группы:
диспептические — анорексия, тошнота, рвота, диарея, кишечная колика;
неврологические — быстрая утомляемость, апатия, слабость;
нейрососудистые — потливость, гипертермия, головная боль, артериальная гипо- или гипертензия.
Клиническая картина первичной реакции зависит от дозы облучения; она различна при разных степенях тяжести ОЛБ.
Купирование рвоты
Повторность рвоты определяется, главным образом, степенью облучения области груди и живота.
При костномозговой форме ОЛБ I ст. тяжести для устранения тошноты и предупреждения рвоты достаточно назначить per os блокатор допаминовых и серотониновых рецепторов метоклопрамид. При ОЛБ II и III ст. тяжести вводят парентерально метоклопрамид или высокоселективный антагонист 5НТ3 (серотониновых) рецепторов ондансетрон. При ОЛБ IV ст. тяжести рвота носит неукротимый характер и сопровождается болью в животе, выраженной астенией или, наоборот, психомоторным возбуждением. В последнем случае целесообразно начинать лечение с в/м или в/в введения нейролептика хлорпромазина.
При наличии у пострадавшего пептической язвы для купирования рвоты можно применять п/к атропина сульфат или платифиллина гидротартрат. Эти препараты в комбинации со спазмолитиками также рекомендовано назначать при кишечной колике, у больных с ОЛБ III–IV ст. тяжести.
Коррекция гемодинамических нарушений
Явления острой недостаточности периферического кровообращения, вплоть до развития коллапса, могут наблюдаться при ОЛБ IV ст. тяжести у пострадавших, которые были практически здоровы до облучения. Если у пострадавшего имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, гемодинамические нарушения могут развиться и при более легком течении ОЛБ.
Для предупреждения развития коллапса показано назначение никетамида или сульфокамфокаина в/м или п/к. При коллаптоидном состоянии вводят в/в фенилэфрин, в случае развития сердечной недостаточности, особенно у лиц с кардиальной патологией в анамнезе, — сердечные гликозиды.
Дезинтоксикационная и заместительная терапия
Для борьбы с интоксикацией, вызванной массивным клеточным распадом, и восстановления водно-электролитного баланса при многократной рвоте проводят инфузионную терапию с использованием солевых растворов, препаратов декстрана и 5% раствора глюкозы. В некоторых случаях проводят форсированный диурез с учетом показателей гемодинамики.
Больным с ОЛБ III и IV ст. показано парентеральное питание. В этих целях используют растворы, содержащие аминокислоты и микроэлементы (Аминол, Инфезол и др.), а также жировые эмульсии (Липофундин, Интралипид и др.).
Токсемия и нарушение микроциркуляции в первые дни после облучения частично связаны с активацией протеолитических ферментов и развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Для предупреждения указанных нарушений в течение первых 2–3 сут после облучения при ОЛБ III–IV ст. тяжести показано введение ингибитора протеиназ апротинина и низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, надропарин и др.).
Назначение гемопоэтического фактора роста
Для восстановления гемопоэза и коррекции гранулоцитопении, которая неизбежно развивается через несколько дней после лучевого поражения костного мозга, пациентам с предполагаемой ОЛБ IV ст. тяжести в первые сутки после облучения необходимо назначить терапию филграстимом. Этот препарат представляет собой рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF), способствующий ускоренному образованию функционально активных гранулоцитов и их выходу в кровь из костного мозга. Его вводят в/в капельно 1 раз в сутки в дозе 10 мкг на 1 кг массы тела пациента. Длительность лечения составляет 14 дней. Целесообразность более продолжительного назначения препарата сомнительна.
Местное лечение лучевого поражения кожи
При ОЛБ II ст. тяжести первичная эритема кожи появляется в первые сутки после общего облучения, а при ОЛБ III и IV ст., соответственно, через 6–8 и 1–3 ч. Гиперемия кожи сопровождается отеком и болью, которые тем сильнее, чем выше степень тяжести ОЛБ. Рекомендуется применять местно препараты, обладающие свойствами анестетика и способствующие регенерации тканей (комбинированные препараты диоксидина, декспантенол и др.)
Лечение в латентный период
Продолжительность периода первичной реакции зависит от степени тяжести ОЛБ. При ОЛБ I ст. она составляет несколько часов, ОЛБ II ст. – от нескольких часов до 1 сут, при ОЛБ III ст. — до 2 сут, а при ОЛБ IV ст. — 2–3 сут и более. Затем у больных с ОЛБ I–III ст. тяжести наступает латентный период, когда исчезают симптомы, характерные для первичной реакции, улучшается самочувствие. Продолжительность периода мнимого благополучия зависит от дозы облучения и тяжести ОЛБ. Так, у больных с ОЛБ I ст. тяжести он длится до 4–5 нед после облучения, с ОЛБ II ст. — до 2–3 нед, а с ОЛБ III ст. — до 1–2 нед. У пациентов с ОЛБ IV ст. тяжести латентный период может отсутствовать или его продолжительность составляет не более 6–8 сут при сохранении явлений астенизации организма.
Необходимо понимать, что при лучевой травме, вызвавшей развитие ОЛБ, как и при травме механической, медицинский персонал имеет дело с последствиями воздействия повреждающего фактора. Нельзя уменьшить степень поражения радиочувствительных клеток и тканей тела, поскольку оно уже реализовалось во времени. Можно только создать условия для восстановления популяции клеток поврежденных тканей организма и предупреждения осложнений, связанных с утратой структурной целостности этих тканей и развитием функциональной недостаточности органа. Поэтому после купирования симптомов первичной реакции основные усилия врача должны быть направлены на предупреждение патологических состояний, которые могут возникнуть в период разгара заболевания.
Лучевое поражение костного мозга приводит к агранулоцитозу и тромбоцитопении, следовательно, повышается риск развития септических и геморрагических осложнений. В латентный период необходимо провести санацию очагов хронической инфекции: гнойно-воспалительных заболеваний кожи, полости рта, носоглотки (тонзиллит, ринит, синусит), уха (наружный и средний отит), глаз, мочеполовой, дыхательной систем и др. При необходимости к лечению больных привлекаются специалисты хирургического профиля, стоматолог, дерматолог.
В латентный период у больных с ОЛБ I–III ст. необходимо провести бактериологическое исследование сред из очагов хронической инфекции с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Если клинически и бактериологически доказанной инфекции у них не выявлено, в целях профилактики кишечной инфекции пациентам с ОЛБ II–III ст. тяжести за 1–2 нед до предполагаемого развития агранулоцитоза назначают котримоксазол в сочетании с противогрибковыми средствами. Длительность приема зависит от состояния больного и продолжается в течение всего периода агранулоцитоза. У пациентов с ОЛБ II–III ст. тяжести этот период составляет от 20 до 30 дней. Больным с ОЛБ IV ст. антибактериальную терапию необходимо назначать сразу после купирования симптомов первичной реакции. У пациентов с ОЛБ I ст. тяжести агранулоцитоз, как правило, не развивается.
В латентный период больные с ОЛБ I–III ст. тяжести получают седативные и антигистаминные препараты, анальгетики и поливитамины. Выраженные эмоциональные расстройства и бессонница требуют назначения транквилизаторов (алпразолам, феназепам).
Лечение в период разгара ОЛБ
Начало клинических проявлений костномозгового синдрома у пациентов с ОЛБ I ст. тяжести приходится на 5-ю неделю после облучения, ОЛБ II ст. — на 3-ю, ОЛБ III ст. — на 2-ю. У лиц с ОЛБ IV ст. тяжести манифестация заболевания может наступать сразу за первичной реакцией или к концу 1-й недели после незначительного улучшения самочувствия. В этот период у пострадавших отмечают глубокое поражение системы кроветворения, угнетение иммунитета, развитие инфекционных осложнений, лихорадку и геморрагические явления, астению.
Изоляция больных и создание асептических условий
Пациентов с ОЛБ II ст. тяжести и выше помещают в боксированные палаты, где установлены ультрафиолетовые стерилизаторы воздуха. Желательно оснастить палату функциональной кроватью, кнопкой вызова дежурного персонала. Идеальными для пациентов с ОЛБ III и IV ст. тяжести являются асептические блоки с классом чистоты воздуха 100. Такие блоки имеются в Киевском центре трансплантации костного мозга.
Свести к минимуму вероятность инфекционных осложнений в разгар заболевания помогают следующие меры:
1) санация медицинского персонала, который контактирует с больным;
2) использование персоналом при входе в палату стерильного халата, бахил, маски и шапочки;
3) обработка рук раствором антисептика, использование одноразовых медицинских перчаток перед выполнением медицинских манипуляций;
4) паровая обработка и стерилизация пищи;
5) ежедневная смена постельного белья, которое должно быть стерильным.
Антибактериальная и антивирусная терапия
Современные методы биологической дозиметрии дают возможность определить поглощенную дозу общего облучения пациента еще в латентный период ОЛБ, а следовательно, предположить время развития агранулоцитоза и степень его выраженности. Чем ниже содержание нейтрофилов в периферической крови, тем выше риск развития инфекционных осложнений и хуже прогноз.
Бактериальная инфекция у больных с ОЛБ III и IV ст. представляет угрозу для жизни, чего практически не наблюдается при ОЛБ I и II ст. тяжести. Однако, несмотря на прогностические различия, всем пациентам при появлении субфебрильной или фебрильной лихорадки назначают антибактериальную терапию [4, 5], причем схемы антибиотикотерапии и дозы препаратов остаются едиными для больных с ОЛБ любой степени тяжести.
В период агранулоцитоза, как и при глубокой тромбоцитопении, подкожные и внутримышечные инъекции отменяют; лекарства вводят внутривенно через катетер, установленный на длительный срок.
Антибактериальную терапию проводят с использованием не менее двух групп антибиотиков. Первые четыре дня вводят цефалоспорины III поколения в комбинации с аминогликозидом (цефоперазон по 4 г в сутки, гентамицин по 240 мг в сутки). При отсутствии положительной клинической динамики (снижения температуры тела) к лечению добавляют комбинированный препарат пенициллина (амоксициллин, ампициллин) с ингибитором бета-лактамаз (сульбактамом, клавулановой кислотой). При отсутствии эффекта в течение 2 дней (5–6-е сутки антибиотикотерапии) на 7-е сутки в дополнение к антибактериальной терапии назначают противогрибковое средство (флуконазол). Его прием продолжают в течение 7–8 дней.
В случаях, когда развитие инфекции не удается предотвратить в течение 10 дней, следует применять те препараты, к которым определена чувствительность микроорганизмов по результатам бактериологического исследования. Если возбудитель инфекции выявить не удалось, то лечение модифицируют, назначая один из следующих препаратов: рифампицин, ванкомицин, линкомицин, амфотерицин В. При развитии герпетической инфекции назначают ацикловир.
В качестве заместительной терапии больным с ОЛБ II ст. и выше тяжести можно однократно ввести в/в капельно человеческий иммуноглобулин.
Гемотрансфузионная терапия
У пациентов с ОЛБ III–IV ст. тяжести при снижении уровня тромбоцитов в периферической крови до 20·109/л возникает угроза развития спонтанного тромбоцитопенического геморрагического синдрома. Больным с ОЛБ III ст. достаточно провести 2–3 сеанса трансфузии тромбоцитарного концентрата, содержащего от 2 до 2,8·1011 тромбоцитов в 200 мл плазмы. У пациентов с ОЛБ IV ст. глубокая миелодепрессия требует более частых трансфузий тромбоконцентрата.
Умеренная эритроцитопения наблюдается уже при ОЛБ I ст. тяжести. Тяжелая анемия наблюдается только при ОЛБ IV ст., реже — ОЛБ III ст. тяжести. Показанием для введения эритроцитарной массы является уровень гемоглобина 80 г/л и ниже при условии, что у пациента нет нарушения церебрального и коронарного кровообращения. Вместо указанной массы можно использовать эритроцитарный концентрат (показатель гематокрита 0,85–0,95).
Дезинтоксикационная терапия и питание больных
В разгар клинических проявлений ОЛБ проводят дезинтоксикационную терапию. Для инфузионной терапии используют солевые растворы, растворы глюкозы, препараты декстрана. Объем инфузии определяют с учетом степени тяжести заболевания и показателей гемодинамики.
Больным с тяжелым и крайне тяжелым течением ОЛБ показано проведение от 3 до 5 сеансов плазмафереза (предпочтительно мембранного).
При развитии тяжелого орофарингеального синдрома (язвенного или язвенно-некротического стоматита) целесообразно осуществлять кормление пациента с помощью назогастрального зонда с использованием ферментных препаратов. При развитии некротической энтеропатии переходят на парентеральное питание.
Лечение орофарингеального синдрома
Клиника лучевого поражения полости рта и глотки наблюдается только у отдельных пациентов с ОЛБ I и II ст. тяжести, у которых область головы и шеи подверглась большему радиационному воздействию (доза выше 5 Гр), чем остальные части тела. При этом клиническая картина орофарингеального синдрома (ОФС) ограничивается отечным стоматитом, реже встречаются эрозивные поражения. При ОЛБ III и IV ст. тяжести ОФС развивается у всех облученных. Для него характерны эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Развитие ОФС приходится на 3–30-е сутки после облучения. При появлении отека слизистой оболочки ротовой полости рекомендуют полоскания 0,5–2% раствором натрия гидрокарбоната. Для предупреждения бактериальной инфекции при разрыхлении и кровоточивости десен, эрозивно-язвенных поражениях назначают антисептические и противомикробные препараты в растворах для полосканий и в виде ингаляций (Ротокан, Гивалекс, Нитрофурал и др.). Лечение продолжают до полного исчезновения симптомов лучевого стоматита.
Лечение в период восстановления
Период восстановления характеризуется постепенным увеличением числа зрелых форменных элементов в периферической крови. Завершение фазы агранулоцитоза наступает тем раньше, чем быстрее он развился, то есть чем выше доза облучения. Исключение составляют пациенты с ОЛБ IV ст. тяжести, у которых после лучевого воздействия имеет место необратимая миелодепрессия. В этом случае только трансплантация кроветворных стволовых клеток, возможно, даст шанс на выживание пострадавшего, но сроки восстановления кроветворения предсказать невозможно.
При легких и среднетяжелых поражениях обычно наступает полное выздоровление, хотя умеренная астения может наблюдаться достаточно долго. После перенесенного тяжелого заболевания она сохраняется в течение нескольких лет. По завершении стационарного лечения пострадавшие проходят реабилитацию в санаторно-курортных условиях.
Для стимуляции иммунных реакций и костномозгового кроветворения показано применение иммуномодуляторов (глутоксим, эхинацея и др.). Восстановить физическую и психическую трудоспособность помогают тонизирующие лекарственные препараты растительного происхождения (Фитовит, Геримакс и др.).
Пациентам с выраженной потерей массы тела для стимуляции анаболических процессов рекомендованы препараты группы анаболических стероидов (метандиенон, нандролон). Целесообразно в этот период назначать поливитаминные комплексы с микроэлементами.
В восстановительный период ОЛБ исчезает необходимость в стерилизации пищи. До возобновления нормального функционирования пищеварительного тракта рекомендуется придерживаться диеты № 11 (по М.И. Певзнеру), которая характеризуется повышенным содержанием потребляемых белков, преимущественно молочных, витаминов и минеральных веществ.
Литература
Гуськова А.К. и др. Острые эффекты облучения при аварии на Чернобыльской АЭС: непосредственные исходы заболевания и результаты лечения//Медицинские аспекты аварии на Чернобыльской атомной электростанции: материалы научной конференции 11–13 мая 1988 г., Киев. – К.: Здоровье, 1988. – С. 143–155.
Диагностика, клиническая картина и лечение острой лучевой болезни у пострадавших на Чернобыльской атомной электростанции. Сообщение II. Некостномозговые синдромы лучевых поражений и их лечение/А.К Гуськова и др.//Терапевт. арх. – 1989. – Т. 61, № 8. – С. 99–103.
Диагностика, клиническая картина и лечение острой лучевой болезни у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС/А.К. Гуськова и др.//Терапевт. арх. – 1989. – Т. 61, № 1. – С. 95–103.
Клясова Г.А., Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. и др. Эмпирическая антибиотическая терапия у больных острыми лейкозами: итоги многоцентрового исследования/Г.А. Клясова и др.//Терапевт. арх. – 1998. – № 7. – С. 5–11.
Лечение инфекций у больных с нейтропенией (Обзор литературы с привлечением собственных данных)/В.В. Птушкин и др.//Терапевт. арх. – 1998. – № 7. – С. 83–87.
Лихтарев, И.А. Чернобыльская катастрофа/И.А. Лихтарев, И. П. Лось; под ред. В.Г. Барьяхтара. – К.: Наукова думка, 1995. – 559 с.
Острые эффекты облучения у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС/А.К. Гуськова и др.//Медицинская радиология. – 1987. – Т. 32, № 12. – С. 3–18.
Радиационные поражения человека: избранные клинические лекции, методическое пособие/Под ред. А.Ю. Бушманова и др. – М.: Слово, 2007. – 176 с.
Случай острой лучевой болезни в результате неравномерного облучения тормозными фотонами от источника РИТ-90. Сообщение 1/ Н.М. Надежина и др.//Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2005. – Т. 50, № 6. – С. 16–22.
Три случая острого радиационного поражения человека от гамма-источника (иридий-192): реконструкция дозы и клиническая картина/А.В. Колганов и др.//Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2002. – Т. 47, № 2. – С. 34–45.
Ярмоненко, С.П. Радиобиология человека и животных: учебник для биол. спец. ВУЗов. – М.: Высшая школа, 1988. – 424 с.
Bebeshko V.G., Kovalenko A.N., Belyi D.A. et al. Medical monitoring results of survivors with acute radiation syndrome after Chernobyl disaster//Radiation and humankind. Proceedings of the first Nagasaki symposium of the international consortium for medical care of hibakusha and radiation life science. Y. Shibata, S. Yamashita, M. Watanabe, M. Tomonaga (eds.). International congress series 1258. Amsterdam: Elsevier B.V., 2003. – P. 105–114.
Energy, electricity and nuclear power estimates for the period up to 2030. Reference data series No 1. – Vienna: IAEA, 2008. – 53 p.