Член-корреспондент РАМН Ангелина Константиновна Гуськова
Сборник статей
Содержание
1. Авария на ЧАЭС и её медицинские последствия.
2. А.К. Гуськова. Радиация и здоровье: размышления врача-эксперта.
3. Врач рядом с пострадавшими.
Статья 1
А.К. Гуськова
Авария на ЧАЭС и её медицинские последствия
Журнал “Энергия», № 4, 2000 год. URL: http://www.chernobyl86.ru/right/energ.htm . URL: http://www.postchernobyl.kiev.ua/avariya-na-chaes-i-ee-medicinskie-posledstviya/
Понятно, что крупномасштабная авария на Чернобыльской атомной станции в 1986 году, вовлекшая в свою орбиту большое число людей, и ее последствия, в частности, для их здоровья, по-прежнему занимают умы и сердца многих. И, конечно, необходимы объективная информация, компетентный ответственный анализ и конструктивные медико-социальные решения.
Какие же последствия для здоровья людей принесла авария на ЧАЭС?
Из 600 человек, находившихся на промплощадке ЧАЭС в ночь на 26 апреля и утром 26 апреля 1986 года у 134-х в первые три месяца возникла и была подтверждена острая лучевая болезнь. Почти у половины (56 человек) пострадавших общие тяжелые поражения осложнялись лучевыми ожогами кожи. Двадцать восемь человек с наиболее тяжелыми проявлениями лучевой болезни ушли из жизни в первые три месяца, несмотря на чрезвычайные усилия врачей, располагавших всеми необходимыми для лечения современными средствами и опытом их применения. И, тем не менее, мировое научное сообщество — ООН — высоко оценило методы и результаты лечения.
Итоги медицинских наблюдений широко публиковались, начиная с первого, весьма полного, доклада в Вене в августе 1986 года.
Из указанной группы больных за последующие годы от различных причин умерли еще 9 человек. У 8 человек остаточные явления тяжелого лучевого поражения кожи требуют и ныне повторного лечения, в том числе оперативного. У больных с дозой облучения более 2,6 Гр возможны и уже возникли лучевые катаракты, в двух случаях потребовавшие операции с пересадкой искусственного хрусталика. Все перенесшие лучевую болезнь систематически наблюдаются в специализированных клиниках Москвы и Киева.
При обследовании у них выявлены обычные для людей их возраста заболевания и проводится необходимое лечение. Единичные случаи выявления опухолей на самых начальных стадиях успешно прооперированы. Эти факты соответствуют и многолетнему нашему, и мировому опыту изучения больших групп лиц, перенесших лучевую болезнь.
Обратимся к прошлому
Наш опыт (Регистр клиники Института биофизики — ГНЦ РФ) охватывает данные более чем по 160 радиационным аварийным ситуациям с вовлечением в них свыше 1 000 человек, в том числе 500 больных лучевой болезнью и тяжелыми лучевыми ожогами. В регистре Уральского филиала Института биофизики также проанализированы наблюдения за несколькими тысячами лиц, в течение 30 — 50 лет вовлеченных в профессиональный контакт с источниками радиации в широком диапазоне доз и условий облучения, в том числе около 1 500 человек, перенесших лучевую болезнь.
Тщательно изучены последствия для здоровья населения на территориях выпадения аварийных выбросов ПО "Маяк" (сброс в реку Теча в 1949-1952 гг.), на Восточно-Уральском следе (выброс из хранилища в 1957 г.) и ареале вокруг испытательных полигонов (Семипалатинск и Новая Земля).
Единственным реальным последствием на Урале в районе реки Теча было учащение числа лейкозов среди максимально облучавшихся лиц в сроки 15-25 лет (37 случаев вместо 24 возможных в этой когорте).
Все указанные выше группы лиц по прекращении контакта с источниками излучения или даже после снижения мощности доз до величин порядка — 2,5-5 сЗв/год спустя 1-2 года (максимально через 3-6 лет) показали отчетливое восстановление здоровья. Симптомы лучевой болезни сглаживались или полностью исчезали у подавляющего большинства из них.
Лишь у 10-12 % из 2500 профессионалов, подвергавшихся более длительному облучению в дозах свыше 0,25 — 0,5 Гр/год, при специальном исследовании обнаруживаются некоторые лабораторные признаки — метки перенесенного облучения в картине костного мозга, крови. Сдвиги эти выявляются лишь при сопоставлении с группами сравнения и не приобретают индивидуальной значимости, то есть не позволяют считать их проявлениями какой-либо болезни у данного человека.
Характер и частота наиболее типичных для населения болезней (язвенная, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, остеохондроз), а также частота и причины смерти не отличаются от данных по стране и региону. Только заболеваемость некоторыми злокачественными опухолями, а в более ранние сроки — лейкозами, была несколько выше обычной у лиц, подвергшихся в первые годы работы наиболее интенсивному облучению или переболевших хронической лучевой болезнью. Минимальная пороговая величина для развития последней составляет 1,5-2 Гр.
Последствия чернобыльской аварии
Группой повышенного риска для аварии на ЧАЭС можно считать детей, подвергшихся внешнему облучению в сочетании с поступлением в организм изотопов йода. У них было выявлено многократное учащение опухолей щитовидной железы. Увеличение числа лейкозов среди населения, в том числе детей, за срок до 14 лет не обнаружено.
Поэтому устрашающие некомпетентного читателя цифры в "Комсомольской правде" № 7/98 "10 миллионов людей, пострадавших от чернобыльской катастрофы, 126 000 погибших от радиации", даже если считать их реальными, на самом деле находятся в соответствии или даже чуть ниже естественной частоты смертности населения страны (1 — 2 % в год). Если приписать, как это делает газета, все смерти "действию радиации", то следует думать, что "облученные люди" отныне уже не болеют никакими другими болезнями и не уходят по этой причине из жизни, что, безусловно, более чем сомнительно.
Что же является основой этих спекулятивных интерпретаций фактических данных и какие реальные последствия для здоровья мы можем действительно ожидать у лиц, причастных к аварии ЧАЭС от совокупности всех других нерадиационных факторов?
Одним из источников ошибок в оценке здоровья участников аварии ЧАЭС, по медико-дозиметрическому регистру в г. Обнинске, является избирательный и изменявшийся с годами характер его пополнения, а также отсутствие достоверных сведений о состоянии здоровья этих людей в доаварийный период.
В отраслевых регистрах, там, где имеются подробные сведения о здоровье людей за предыдущие годы, основные тенденции медико-демографических показателей не выделяют по здоровью группу участников аварии из остального контингента работающих в атомной промышленности и энергетике.
Другим элементом, изменяющим картину оценки здоровья "аварийных групп", является введение в практику диспансерного наблюдения приемов исследований, ранее не применявшихся.
К таковым относятся развернутые анализы крови, выявляющие скрытое малокровие или хронический лимфолейкоз, УЗИ-диагностика, обнаруживающая даже небольшое изменение объема и структуры органа, в том числе щитовидной железы, некоторые врожденные аномалии сосудов.
Специальные лабораторные анализы могут выявлять у практически здоровых людей некоторые сдвиги в обмене костной ткани, функции печени, строении слизистых дыхательных путей и пищеварительного тракта. Понятно, что таких сведений у лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, не было раньше. Как правило, обнаруживаются они лишь при обследовании в стационаре и не при обычных, а при прицельных осмотрах. Лишь в редких случаях это действительно начальные признаки каких-то обычных (не лучевых!) болезней.
Игнорирование огромного предшествующего опыта радиационной медицины, незнание типичных медико-демографических показателей страны и региона, проведение причинного анализа только в связи с облучением, а не со всеми другими весьма значимыми аварийными и поставарийными факторами риска — еще один из механизмов распространенных заблуждений. Увы, это касается не только представителей СМИ, но и многих медицинских работников и администраторов как из-за их профессиональной некомпетентности, так, иногда, и в угоду политической конъюнктуре и популистским тенденциям.
Что же на самом деле мы — в первую очередь медики — можем и должны сделать для отдельных групп лиц "из аварии ЧАЭС", каково соотношение у них различных влияний, определяющих состояние здоровья в настоящее время, чем им можно реально помочь? И что должны сделать сами люди, если они по-настоящему хотят быть здоровыми?
О первой группе пациентов мы уже говорили выше. Добавим, что при дозе облучения свыше 2,5 Гр они нуждаются в более частом и тщательном наблюдении окулиста для своевременного распознавания и лечебно-профилактических мер по поводу лучевой катаракты. Особого внимания профилактики и лечения требует состояние кожи с весьма возможными ее изменениями у лиц, перенесших общие и местные лучевые поражения второй и более тяжелой степени.
Для таких пациентов важно и наблюдение эндокринолога. Своевременное выявление и лечение обычных для людей их возраста заболеваний, как правило, оказывает не только благоприятное влияние на их самочувствие, но и на объективные показатели здоровья и их психологическое состояние.
Опухоли, если изредка и выявляются, как правило, обнаруживаются на самых начальных стадиях, доступных эффективному лечению. Группа эта несомненно подверглась острому стрессу сопричастности к наиболее тяжелым этапам аварии, пережитой лично ими реальной болезни: некоторые из них, к тому же, были свидетелями ухода из жизни друзей, бывших рядом в момент аварии. Общение с подобными пациентами требует особого такта и должно стать основой их психологической поддержки в процессе адаптации к новым условиям жизни и работы.
Однако у этих пациентов очень важна личностная установка на активную трудовую деятельность, преодоление возможного сосредоточения на своем состоянии, чувство ответственности за семью, строгое следование рекомендациям врача.
Вторая группа — участники ликвидации последствий аварии (УЛПА) в 1986 г. и особенно в первые два месяца (в том числе и в "йодный период").
Эта группа отличается от остальных не только возможностью внешнего облучения сверх декретированной величины (0,25 Гр — но не более 1,0 Гр), но и тем, что работала в наиболее неблагоприятных условиях организации противоаварийных работ. Возможность выявления у них непосредственных, обусловленных действием радиации изменений в состоянии здоровья (лучевой болезни) исключается. Но их следует, по нашему предшествующему опыту, отнести к группе лиц с гипотетически повышенным риском а) развития новообразований, б) проявления психосоматических болезней или ухудшения в их течении в ближайшее время из-за стресса, усугубляемого увеличивающимся возрастом и сложностями адаптации к изменившимся условиям жизни. Повышенное внимание к ним не должно становиться аргументом их "обреченности". Социальная активность и простые оздоровительные меры, принимаемые ими самими — залог их долгого трудового долголетия.
Третья группа — УЛПА более поздних сроков работы на ЧАЭС — после 1988 г. (за исключением очень ограниченной группы ученых-исследователей саркофага).
По уровню воздействия радиационных факторов она может считаться контрольным контингентом (не более 5 -10 сЗв суммарно за длительные сроки работы). Изменялась в это время к лучшему и система организации проведения работ. Для лиц этой группы характерны более длительные периоды пребывания на АЭС, иногда вахтовый режим работы, а также особая значимость поставарийных стрессогенных и социальных влияний.
К последним относятся неадекватное тяжести последствий законодательство 1990 года, систематическая психотравма, наносимая СМИ, сложности трудоустройства, экономические трудности, неудовлетворенность социальных притязаний. Эти факторы являются ведущими, они сказываются на нервно-психическом здоровье пациентов. А отсутствие адекватной оценки ситуации врачами и самими пациентами порождает неэффективность "оздоровительных" мер.
Четвертая группа — население регионов, с опозданием отселенное из тридцатикилометровой зоны или даже оставшееся в зонах повышенного облучения. Доля таких лиц в общей численности "пострадавшего" населения относительно невелика (не более 5-10 %), регионы четко локализованы (Брянская область России, Гомельская — Беларуси — особенно).
Преимущественно этим ограниченным контингентам должно быть адресовано повышенное внимание при оценке состояния их здоровья с особой онкологической настороженностью. Это касается, в первую очередь, лиц, бывших в момент аварии детьми и подростками. Им также необходимо рациональное просвещение и терпеливое воспитание с адекватным ранжированием всех неблагоприятных влияний на здоровье и мероприятиями по их снижению. Там, где все эти обстоятельства правильно оцениваются, а население активно участвует в преодолении всех факторов риска, имеются реальные положительные сдвиги в оздоровлении людей и нормализации обстановки в регионе.
У остальной части населения (пятая группа) с минимальным имевшим место и прогнозируемым уровнем радиационного воздействия (даже без изменения места проживания после 1989 -1990 гг.) поставарийный информационный хронический стресс должен быть признан ведущим неблагоприятным фактором для их здоровья, отличающим их от остального населения.
Вал газетно-телевизионных публикаций о "губительном влиянии" любых доз радиации, "обреченности" лиц, причастных к аварии, привел к формированию у огромного числа людей психологии социальной пассивности "пожизненных жертв общества" и "злого умысла ведомственных специалистов".
Средства информации подобного типа безусловно нанесли этим людям непоправимый вред. Они направили их внимание на поиск ложных связей состояния здоровья с облучением и соответствующих льгот за "ущерб" — вместо квалифицированной диагностики подлинных и эффективно лечимых болезней. Это не стимулирует их социальную активность и занятость, направленность на борьбу с реально неблагоприятными влияниями на здоровье (алкоголь, курение, гипокинезия, нерациональное питание и др.).
Людям этой группы часто трудно помочь, поскольку сложившийся у них стереотип конфликтного поведения прочно зафиксировался и уже не может быть преодолен адекватной квалифицированной информацией. В то же время властные структуры не принимают своевременно рациональных, иногда вполне доступных мер социально-экономической помощи в разрешении реальных трудностей быта, не направляют в медучреждения для лечения истинных болезней.
Льгота не за болезнь, а за причастность к определенным этапам аварийных работ, столь значимых для судьбы страны, оздоровила бы психологическую среду в этих группах лиц. Льготы же за болезнь должны быть аргументированы наличием прямой ее связи с действием радиации, что относится, преимущественно, к лицам первой группы.
Таким образом, очень важно учитывать наличие описанных выше различающихся контингентов. Весьма ограниченные ресурсы общества следует направить на помощь по профилю, наиболее адекватному совокупности факторов риска у каждой из этих групп. Нужно помочь им, пока еще не поздно вернуть этих людей семье, обществу, продлить их трудовое долголетие. Свидетелями такой судьбы мы были у сотен больных, перенесших лучевую болезнь, и тысяч — участников постоянных нештатных ситуаций периода становления атомной промышленности страны в 50-е гг. В первую очередь это стало возможным благодаря их доверию к нашим рекомендациям и их активному участию в своем оздоровлении.
Поэтому нужно:
— вернуть доверие чернобыльцев к рациональным рекомендациям, исходящим от специалистов с наибольшим опытом в области радиационной медицины;
— адекватно ситуации изменить существующее законодательство, исправить присущие ему дефекты, усугубляющие социальную несправедливость;
— принять меры, действительно способствующие оздоровлению, социальной реабилитации и подлинной, а не ханжеской психологической поддержке людей, вовлеченных в крупномасштабную аварию;
— самим участникам ситуации надо радикально изменить самооценку здоровья и правильно ранжировать все факторы, которые могут на него неблагоприятно влиять. Вместе с врачами следует активно сотрудничать в адекватных реабилитационных мероприятиях, уйти от неоправданных конфликтов, не отделять себя от окружающих чертой заведомой обреченности и ожидания помощи только извне.
Статья 2
А.К. Гуськова
Радиация и здоровье: размышления врача-эксперта
А.К. Гуськова. Радиация и здоровье: размышления врача-эксперта. Радиационная гигиена. Том 7. № 1, 2014 год. URL: http://www.radhyg.ru/jour/article/view/60/76 , URL: https://docviewer.yandex.ru/?url=http%3A%2F%2Fwww.radhyg.ru%2Fjour%2Farticle%2Fdownload%2F60%2F76&name=76&lang=ru&c=56cd3604e6b1&page=1
А.К. Гуськова
Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна, Москва.
В статье анализируются основные трудности, возникающие при оценке связи клинического синдрома с воздействием радиации. Наиболее просто решаются связи с облучением детерминированных эффектов, особенно в сроки, ближайшие к облучению. Наибольшие трудности касаются неспецифических полифакторных синдромов у лиц пожилого возраста на отдалении от контакта с источниками радиации. Обсуждается практика работы экспертных советов и аргументация заключений, предшествующих принятию решений. Определяются возможные источники пополнения сведений, уточняющих связь с облучением изменений в основных критических органах в связи с облучением или проведением некоторых лечебных мероприятий (трансплантации тканей, повторные переливания компонентов крови, оперативные некрэктомии).
Ключевые слова: доза облучения, экспертиза, детерминированные и стохастические эффекты, риск.
Изготовление и использование источников ионизирующего излучения прочно вошло в жизнь человечества в течение последних ста лет. С первых шагов возникли вопросы о влиянии радиации на здоровье человека. Дискуссия отличалась исключительной остротой и противоречивостью суждений в проблеме исследования влияния различных факторов среды обитания и трудовой деятельности, а также социально-экономических условий жизни на здоровье различных стран и групп населения.
Известно, что в последние годы из 142 млн человек, проживающих в России, за год уходит из жизни около 1 млн людей [1]. Из них 240 тыс. погибают от травм и других несчастных случаев. Предполагают, что около 72 млн населения России проживает в силу ряда причин в экологически неблагоприятной среде, в том числе и вследствие техногенного влияния источников ионизирующего излучения. Их доля в общей смертности составляет около 70 тыс. случаев в год.
Оценивалось количество лиц из населения, проживавших на территориях, прилегающих к предприятиям атомной промышленности, АЭС, хранилищам радиоактивных отходов или в зонах, загрязненных сверхрегламентными плановыми и аварийными выбросами предприятий атомной отрасли. Представлялось актуальным оценить, какова роль в изменении состояния здоровья отдельного человека и населения страны в целом от воздействия радиации (табл. 1).
Контингенты с различными формами контакта с этим источником достаточно многочисленны. Это работники атомной промышленности и энергетики, лица, временно привлекаемые для выполнения некоторых специальных работ, в том числе противоаварийных, с теми же источниками. Еще больше по численности контингенты, проживающие поблизости от предприятий атомной отрасли или на загрязненных радиоактивными веществами в результате сверхрегламентных или аварийных выбросов радионуклидов (табл. 2) [2].
Распространенность источников излучения и обширная противоречивая информация о них делают правомочным каждого человека судить о влиянии радиации на его здоровье. Адекватность оценки и ответа на этот вопрос зависит от источников информации, которыми пользуется человек, его культуры и образования, позволяющих грамотно оценить информацию, а также эмоциональные окраски этой оценки.
Относительно просто решаются вопросы оценки связи с облучением прямых эффектов (общие и местные проявления лучевой болезни) в сроки, ближайшие к моменту облучения. Сведения приводятся в краткой характеристике ОЛБ от относительно равномерного облучения [3–5].
ОЛБ легкой 1 степени тяжести. Ориентировочная доза 1–2 Гр. Первичная реакция непродолжительная. Латентный период может достигать 4–5 недель. Цитопения умеренная, непостоянная. Как правило, наступает полное клиническое восстановление. Летальных исходов нет.
ОЛБ средней 2 степени тяжести. Ориентировочная доза 2–4 Гр. Первичная реакция через 4–6 ч у большинства облучавшихся. Скрытый период в пределах 2 недель. Снижение лейкоцитов до 0,5–1,0×109/л, тромбоцитов до 10 000–15 000×109/л. Возможны инфекционные осложнения. Редкие летальные исходы при отсутствии адекватной медицинской помощи.
ОЛБ тяжелой 3 степени тяжести. Доза соответственно 4–6 Гр. Первичная реакция выраженная, наступает через 20–30 мин. Возможны изменения кожных покровов (гиперемия). Латентный период 7–10 суток. Выражены инфекционные и возможно геморрагические проявления.
Клиническое выздоровление, по сравнению с восстановлением картины крови, запаздывает. Больные нуждаются в квалифицированном стационарном лечении. Возможны летальные исходы.
ОЛБ крайне тяжелой 4 степени тяжести. Доза облучения больше 6 Гр. Первичная реакция наступает в первые часы и может длиться до 2 суток. Латентный период 0–7 дней. Наряду с характерными ранними признаками поражения кроветворения (с 6–8 суток), выявляются признаки кишечного синдрома с характерными клиническими проявлениями. Характерны инфекционные геморрагические проявления. Поражения слизистых ротоглотки, дыхательных путей. По мере увеличения дозы возникают признаки тяжелой общей интоксикации, реальны смертельные исходы. Смерть наступает при явлениях полиорганной недостаточности и отека мозга.
Значительно более сложны, даже для специалистовпроблемы установления связи различных полиэтиологических синдромов у пожилых лиц в отдаленные сроки после имевшего место облучения. Охарактеризуем эти контингенты и основные источники ошибок в интерпретации результатов.
Подавляющее большинство населения и даже профессионалов атомной отрасли не имеют четкого представления об уровне природного фона радиации и содержания в организме радиоактивных веществ, не являющихся техногенными. Отсюда, как правило, ошибочное представление о возможной вариабельности природного фона излучения и реальной опасности различного уровня его превышения [6, 7]. Другим источником ошибочной оценки информации является отсутствие у подавляющего большинства населения и даже врачей количественных данных, характеризующих типичные демографические показатели того или иного региона страны за определенный временной промежуток.
И, наконец, действие ионизирующего излучения отличается от влияния других техногенных и природных факторов, поскольку восприятие энергии излучения не имеет в организме человека специфических органов её рецепции. Информация передается только словом, в той или иной степени адекватно оценивающим количественный уровень энергии и степень ее опасности. Все это указывает на огромную значимость полного объема достоверных сведений, количественно характеризующих радиационный фактор для отдельного человека и групп людей. Необходимы также сведения, опирающиеся на доказательные материалы, устанавливающие достоверные связи между наблюдающимся эффектом (изменения в состоянии здоровья) с пространственно-временным распределением суммарной дозы излучения [3].
Выделяют прямо связанные с действием излучения клинические эффекты: острая и хроническая лучевая болезнь, местные лучевые поражения. Для этой группы биологических эффектов характерна более четкая связь времени выявления и выраженности изменений с величиной дозы и наличие порога, когда эти эффекты становятся более закономерными. Примеры такого рода решений уже вошли в руководства и учебники [5, 8].
При неравномерном облучении указанные выше признаки отягчаются, в первую очередь, симптомами тяжелых местных поражений отдельных сегментов тела, определяющих в том числе и возможность летального исхода [9]. В связи с различием дозы в отдельных участках кроветворной и лимфопоэтической системы типичные для острого периода изменения этих систем со временем трансформируются.
Полезные сведения о пороговых уровнях доз для различных клеток и тканей организма человека могут быть использованы при решении экспертных вопросов.
Приводим эти сведения [10].
Клетки и ткани с высокой чувствительностью. Доза 25–100 рад. Клетки: лимфоциты, незрелые кроветворные клетки, сперматогонии, фолликулярный эпителий.
Ткани и клетки со средней чувствительностью. Доза 100–200 рад. Клетки крипт тонкого кишечника.
Доза 300–400 рад. Клетки герментативного слоя сальных, потовых желез кожи, эпителий хрусталика.
Доза 800–1000 рад. Эндотелиальные клетки. Ткани и клетки с низкой чувствительностью.
Дозы свыше 1000 рад. Клетки: различные виды эпителия, клетки печени, нервные клетки, мышечные клетки, костные клетки, клетки соединительной ткани и другие.
Более сложной является оценка действия так называемых малых доз (0,2–0,3 Гр), особенно полученных за длительный промежуток времени. Непосредственные изменения, даже в наиболее радиочувствительных органах и тканях, не достигают индивидуальной значимости. Все эффекты являются полиэтиологическими и требуют анализа всей совокупности факторов риска с попыткой выделить вклад радиационного фактора.
Подобного рода попытка оценить вклад радиационного фактора для населения Великобритании была предпринята известным радиобиологом Э. Почином, длительно сотрудничавшим и в международных организациях, изучавших эту проблему [11].
На основании многочисленных исследований различных факторов, влияющих на здоровье человека, совершенно очевидной стала необходимость четкой дифференциации контингентов. Только при сравнении отдельных групп становилось возможным оценить значимость радиационного фактора, существенно изменявшего демографические показатели группы по частоте этого явления, зависящего от величины дозы.
Выделялись группы лиц с наиболее интенсивным непродолжительным облучением, в том числе и с формированием у части из них детерминистских эффектов радиации. Это персонал атомной отрасли в период ее становления. Контингент этот отличался не только по частоте и выраженности прямых эффектов радиации в более ранние сроки, но и превышением над ожидаемой частоты стохастических эффектов (опухоли) в отдаленные сроки, даже по прекращении облучения.
Возникла необходимость также дифференцировать лиц, вовлеченных в контакт с радиацией, в особых условиях противоаварийных или некоторых специальных работ при наименее полной характеристике условий облучения и реализации так называемой аварийной дозы за короткий срок. К этой группе должны быть причислены военнослужащие, выполнявшие некоторые дополнительные технологические манипуляции на реакторах, транспортируемых на атомных подводных лодках, с особыми правилами действия при возникновении аварийной ситуации, а также подразделения «особого риска».
Достаточно многочисленной в настоящее время и с уже значительной длительностью наблюдения является персонал атомной отрасли, приступивший к работе после закономерного планомерного снижения нормативов
и уровней профессионального облучения до величин, незначительно превышающих максимальные уровни природного фона. Для этой группы лиц в качестве нормативной принята величина в 20 мЗв за год. Суммарная
доза за 50 лет профессиональной деятельности не может выйти у них за величину в 1 Зв, что принимается как приемлемый уровень. Понятием приемлемости обобщается представление о близости показателей здоровья к таковым для не облучающегося населения.
За прошедшие годы накоплены и реальные сведения о том, что подобные величины доз при наблюдении в течение полувека не вызывают изменений в состоянии здоровья, которые бы отличали существенно этих лиц от не облучавшегося населения.
Так, например, население когорты по реке Теча при максимальной дозе небольшой части лиц порядка 0,4 Зв, выявило лишь находящееся на грани достоверности учащение солидных опухолей на 1,5–2,0 % по сравнению с контролем [12].
Количество случаев лейкоза в той же группе было 70 за 60 лет наблюдения, что при редкости этого заболевания обнаруживало некоторые достоверные его учащения у облучавшейся когорты за отдельные годы. Наибольшие трудности в установлении связи между заболеваниями человека и имевшим место в прошлом облучении возникают именно у категории лиц пожилого возраста с наличием у них типичных по своей распространенности социально-значимых болезней. Это такие нозологические формы, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, разнообразные синдромы остеоартроза, болезни пищеварительного тракта. Сроки их возникновения, последующее течение и частота осложнений не отличались существенно от таковых у не облучавшегося населения. При несколько большей частоте выявления число летальных исходов было даже несколько ниже, чем в контроле. Это говорит о преимуществах расширенного выявления заболеваний на ранних стадиях и адекватности лечебно-профилактических мер у облучавшихся лиц [6].
Как следует из приведенных данных, оптимальным для решения вопроса о связи заболевания с облучением является наличие персонифицированных сведений по этим вопросам для каждого человека. К сожалению,
это не всегда реально. Приходится принимать решения, опираясь на данные радиоэпидемиологических исследований у групп лиц, близких к заявителю по условиям облучения и характеру заболевания. Делались попытки выделить группу риска только на основании модели расчета этого риска по дозе. Стремились также максимально автоматизировать эту информацию в качестве ориентировочной подсказки о возможном риске для той или иной дозы на основании модели АРМИР [12, 13].
Однако избранный для практического изучения низкий уровень доз, малая численность группы наблюдения в современных условиях среди всех облучавшихся в еще более низкой дозе делает этот прием малоцелесообразным.
Основное число возможных опухолей будет развиваться в другой большей группе в силу возможной концентрации в ней общих факторов риска, а не только минимально значимого радиационного фактора. В поздние сроки должна быть предпринята попытка биологической индикации дозы у конкретного пациента по одному из доступных приемов: частота хромосомных аберраций, показания ЭПР эмали зубов. Однако и эти приемы также лишь обосновывают принадлежность пациента к избранной группе сравнения, но не дают категорического ответа о связи его заболевания с облучением. Сохраняется приоритет клинического размышления над всей совокупностью данных: расчетный и реальный риск, характерная клиническая картина, соответствующая особенностям формирования дозы облучения, наличие сведений по некоторым радиоэпидемиологическим когортам.
Принимается во внимание близость таких параметров, как типичный возраст возникновения опухоли, лечебные меры и характер исходов в различные сроки от момента выявления заболевания в той или иной стадии развития [13]. По этой группе лиц, их заболеванию и уровню доз обосновывают отрицательные решения о связи между ними. Это отличает современный этап экспертных решений от периода, когда любое заболевание независимо от уровня доз и сроков выявления признавалось связанным с воздействием радиации. Это касается и онкологических заболеваний, также являющихся по своему происхождению полиэтиологическими.
Приводим сведения о возможной частоте развития рака при суммарной дозе 100 рад для различных органов
человека (табл. 3) [14].
Нам кажется искусственным полное обособление радиационного фактора от закономерно связанных с ним других воздействий, сопутствующих участию в радиационной аварии. Нельзя не анализировать уровень подготовки человека в обеспечении радиационной безопасности, наличие у него знаний о влиянии радиации на организм, изменения типа трудовой деятельности и режима жизни в момент участия в противоаварийных работах [15].
Существенно изменяются все эти параметры и у человека, прекратившего кратковременный контакт с радиацией в период участия в противоаварийных и некоторых других специальных работах. По мере удаления от того периода и естественного старения человека в жизнь его властно входят и другие неблагоприятные распространенные факторы риска. Значимость радиационного фактора отступает на задний план.
Сохраняется и в поздние сроки необходимость целенаправленного внимания к обстоятельствам имевшего место облучения, если клинический синдром и в поздние сроки проявляет признаки, характерные для остаточных повреждений критических для облучения органов и систем.
Специальному обсуждению подвергаются возможные связи с имевшим место в прошлом облучением остаточные признаки поражения кроветворной системы. Это элементы миелодиспластического синдрома, несостоятельность системы, выявляющаяся при дополнительных нагрузках и, наконец, трансформация всех этих изменений в один из типичных вариантов лейкоза.
Представляется необходимым ретроспективный анализ связи с облучением стойкой мужской стерильности, не находящей себе объяснения других патологических процессов нелучевой природы.
В качестве последствий тяжелых местных поражений с вовлечением в процесс сосудисто-нервных пучков в зоне высокой дозы могут рассматриваться ситуации последствий терапевтического облучения или отдельных несчастных случаев со своеобразным расположением источника в указанном сегменте [9].
Подобного рода размышления возникают у эксперта и служат предметом острой дискуссии при обсуждении окончательного решения для пациентов подобного рода на экспертных советах. Мы попытались сосредоточить внимание на наиболее трудных ситуациях, которые требуют расследования для уточнения предположения о возможной связи патологического процесса с облучением.
Еще раз напомним, что эти трудности касаются преимущественно лиц пожилого возраста, обратившихся за медицинской помощью, и для решения этих вопросов в поздние сроки. Опыт работы экспертных советов указывает, что отрицательные решения о связи этой группы болезней с облучением не просто преобладают, но и получают в последнее время новые доказательства их правомочности [16].
Литература
1. Величковский, Б.Т. Жизнеспособность нации. Взаимосвязь социальных и биологических механизмов в развитии демографического кризиса и изменений здоровья населения России / Б.Т. Величковский. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: РАМН, 2012. – 255 с.
2. Ядерные технологии и экологические проблемы России в XXI веке. – М.: ИБРАЭ РАН, 2001. – 26 с.
3. Гуськова, А.К. Лучевая болезнь человека / А.К. Гуськова, Г.Д. Байсоголов. – М.: Медгиз, 1971. – 384 с.
4. Гуськова, А.К. Первые шаги в будущее вместе: атомная промышленность и медицина на Южном Урале / А.К. Гуськова, А.В. Аклеев, Н.А. Кошурникова ; под общ. ред. А.К. Гуськовой. – М., 2009. – 183 с.
5. Радиационная медицина : руководство для врачей-исследователей и организаторов здравоохранения. – Т. 2. Радиационные поражения человека / под общ. ред. Л.А. Ильина. – М.: ИздАТ, 2001. – 432 с.
6. Линге, И.И. Смертность населения России и атомная энергетика как фактор риска / И.И. Линге, Е.М. Мелихова, В.А. Губанов // Известия Российской академии наук. Энергетика. – 1999. – №1. – С. 110–120.
7. Российский национальный доклад «25 лет Чернобыльской аварии. Итоги и перспективы преодоления ее последствий в России 1986–2011» / под общей ред. С.К. Шойгу, Л.А. Большова. – М.: Мин. РФ по ГО, ЧС и ЛПСБ, 2011-160 с.
8. Барабанова, А.В. Радиационные поражения человека. Избранные клинические лекции : метод. пос. / А.В. Барабанова [и др.] ; под ред. А.Ю. Бушманова, В.Д. Ревы. – М.: Слово, 2007. – 171 с.
9. Надежина, Н.М., Лечение острых лучевых поражений / Н.М. Надежина, И.А. Галстян ; под ред. проф. К.В. Котенко и проф. А.Ю. Бушманова. – М.: ФГБУ ГНЦ – ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, 2013. – 99 с.
10. Лушников, Е.Ф. Современная лучевая патология человека: проблемы методологии исследований, этиологии, патогенеза и классификации / Е.Ф. Лушников, А.Ю. Абросимов. – Обнинск: ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России, 2012. – 236 с.
11. Pochin, Ed. Nuclear radiation: risk and benefits. Clarendon Press. Oxford, 1983. Monographs on science, technology and Society.
12. Иванов, B.K. Риски цереброваскулярных заболеваний среди ликвидаторов аварии на ЧАЭС / В.К. Иванов [и др.] // Радиационная биология. Радиоэкология. – 2005. – Т. 45, № 3. – С. 261.
13. Гуськова, А.К. Авария Чернобыльской атомной станции (1986–2011 гг.): последствия для здоровья, размышления врача / А.К. Гуськова, И.А. Галстян, И.А. Гусев ; под общ. ред. член-корр. РАМН А.К. Гуськовой. – М.: ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, 2011. – 253 с.
14. Вальстрём, Б. Излучение, здоровье и общество / Б. Вальстрём. – МАГАТЭ, 1998. – 56 с.
15. Буйков, В.А. Психическое здоровье населения Южного Урала, подвергшегося радиационному облучению
(клинико-динамический, реабилитационный, превентивный аспекты) / В.А. Буйков [и др.]. – М.: Фрегат,
2007. – 302 с.
16. Ильин, Л.А. Техногенное облучение и безопасность человека / Л.А. Ильин [и др.] ; под ред. Л.А. Ильина. – М.: ИздАТ, 2006. – 304 с.
А.К. Gus’kova
Radiation and Health: Reflections of Physician-Expert State Research Center – Federal Medical Biophysical Center after A.I. Burnazyan, Moscow Abstract. The main difficulties at an assessment of connection of a clinical syndrome with radiation exposure are analyzed. Most simply the problem is solved for connection of the determined effects with radiation exposure especially for the time periods shortly after the exposure. The greatest difficulties concern nonspecific polyfactorial syndromes in elderly individuals being at a distance from contact with radiation sources. Practice of the activities of advisory councils and argumentation of conclusions preceding decision-making is discussed. Possible sources are defined for the replenishment of the data specifying connection of the changes in the main critical organs with radiation exposure in relation with radiation exposure or carrying out some medical actions (transplantation of tissues, repeated transfusions of blood components, surgery).
Key words: exposure dose, expertise, determined and stochastic effects, risk.
Гуськова А.К. Поступила: 17.10.2013 г.
E-mail: guskova@fmbcfmba.ru
Статья 3
Ангелина Константиновна Гуськова
Врач рядом с пострадавшими
О Георгии Дмитриевиче Селидовкине
Ангелина Константиновна Гуськова, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, лауреат Ленинской премии, Заслуженный деятель науки РСФСР. Врач рядом с пострадавшими. URL: http://ignorik.ru/docs/index-933167.html?page=69
Медицина, приближенная к месту аварии — это особый аспект радиационной медицины, выдвигающий врача в число военных медиков, действующих на передовой, в разряд спасателей, разделяющих зачастую с теми, кого они спасают, их опасности, все их житейские неудобства.
Так удачно получилось, что вызванную мною как руководителем клиники ИБФ в 5 часов утра 26 апреля 1986 года аварийную бригаду возглавлял кандидат медицинских наук Г.Д. Селидовкин, с его большим опытом срочных контактов с пациентами из очень многих разнообразных аварийных ситуаций. К тому времени он был участником оказания медицинской помощи более чем в 25 радиационных авариях (сейчас — более чем в 30).
Помимо реального опыта срочных решений и действий в таких сложных обстоятельствах, Георгия Дмитриевича отличали и некоторые особые черты его личности. Он не только решал и советовал, Но и сам был всегда готов к выполнению самых разнообразных, не только специальных, но иногда очень простых и крайне необходимых действий. Он мог и посмотреть, и ободрить пациента, и взять у него для исследования кровь и костный мозг, и осуществить интенсивную, на грани реанимационной, терапию, и при необходимости участвовать в аутопсии. И он же мог просто физически помочь тяжело больному, запустить в работу какой-то прибор, починить неудобную для больного кровать, перевязать рану, поехать добывать необходимые медикаменты и оснащение, стать самому донором клеток крови.
Недаром в его прошлом опыте было освоение создаваемого в клинике асептического блока, где все надо было делать впервые и во многом самому, обучая и монтирующих блок мастеров, и медперсонал навыкам работы в блоке.
Аварийная бригада долго ждала других спутников аварийной комиссии (более 6 часов). Хотя практически была готова появиться в МСЧ, обслуживающей аварийный реактор, уже в первые 8 -1 0 часов от момента аварии, т.е. спустя 4—5 часов от принятия решения о ее отправке, из расчета времени, которое было необходимо для ее транспортировки по маршруту: клиника — аэропорт в Москве — перелет до Киева — переезд с аэродрома в г. Припять.
Также быстро включил Г.Д. аварийную бригаду в работу МСЧ-126, действовавшей в г. Припяти с первых минут возникновения у работавших острых проявлений заболевания и обращения их за медицинской помощью.
Вместе с Г.Д. прибыли врачи и лаборанты клиники для реального усиления возможности МСЧ в охвате огромного числа лиц (около 600), которым было нужно срочно сделать анализ крови, а в части случаев и повторить эти исследования. Эти маленькие, как выяснилось позднее, уже «грязные» листочки проследовали за пострадавшими и в клинику, являясь бесценным диагностическим документом причастности к аварии и облучению, а также и основанием предварительного диагноза лучевой болезни.
Часы и дни в МСЧ, перемещенной 27.04.86 г. в другое временное помещение (п/л «Сказочный», расположенный в 10 км от г. Припяти), до 05.05.86 г. для Г.Д. слились в один нескончаемый поток. Осмотры и отправка двух первых основных по тяжести эшелонов пострадавших в Москву — в клинику вместе с сопровождающими их членами аварийной бригады. Последние тотчас же включились в интенсивную деятельность гематологической лаборатории клиники.
Участвовал Г.Д. и в аутопсии, и в составлении документации по пациенту, погибшему в МСЧ в первые сутки от комбинированного терморадиационного поражения. Бесконечные устные личные и его телефонные ответы на запросы и консультации. Просмотр пополняющейся медицинской информации. Обучение на ходу врачей, работавших в аварийной зоне, и вместе с руководством МСЧ, обеспечение их работы всеми доступными средствами, что было так непросто!
Смешались дни и ночи, застыл календарь — на первом открытом еще 25.04.86 г. листочке, Г.Д. уже больше нужен в клинике, принявшей свыше ста, в том числе 2/3 очень тяжелых больных. Для них нужны были организация асептического режима вне малого асептического блока (6 мест — а нужно, по крайней мере, 46!), интенсивной, в том числе трансфузионной терапии, подготовка к проведению трансплантации костного мозга (шел поиск разбросанных по стране потенциальных доноров-родственников).
Никто, наверное, и не расспросил толком Георгия Дмитриевича о том, что и как он делал эти первые 10 дней в Припяти. Все мы просто обрадовались, что к нам вернулся такой нужный сотрудник, без скидки на все, что он пережил за прошедшие дни и от чего, наверное, безмерно устал.
И он этому не удивился, и без разговоров встал снова на бессменную, как и у всех других, вахту — снова в смешавшиеся день-ночь — помощь живым и их близким, тяжесть потерь и освоение огромных потоков «чуждых» клинике, не надолго приходивших врачей и сестер, пытавшихся то советовать, то учиться. Нужно было влиться в своеобразную ассоциацию «больница — клиника» и еще много других сотрудничающих с нами в этот момент учреждений, «проверявших нас» комиссий и экспертов, приехавшей с Р.П. Гейлом бригады зарубежных гематологов, поставщиков лекарств и оборудования.
Георгий Дмитриевич был в числе самых легких по контакту с окружающими сотрудников, который безотказно и охотно делал все: от сложных специальных процедур возле тяжело больных до доставки и монтажа поступивших приборов, консультаций в диагностических отделениях и общения с бесчисленными посетителями.
Вот тогда мы и почувствовали знание им реальной обстановки в первые часы на месте аварии, корригирующие иногда фантастические рассказы других «участников ситуации».
Постепенно мы справлялись с ситуацией, и к осени 1986 г. клиника вернулась к привычной работе, и к привычному скудному существованию. Г.Д. также естественно, без признаков «звездной болезни», несмотря на закономерную награду (орден Знак Почета), тоже вернулся к своему детищу – асептическому блоку, центрифуге-сепаратору клеток крови, анализу накопившегося опыта.
В 1994 г. он успешно защитил докторскую диссертацию под названием «Патогенетические методы лечения гемобластозов и костномозгового синдрома острой лучевой болезни тяжелой и крайне тяжелой степени (трансплантация гемопоэтических клеток и/или гемопоэтические ростовые факторы)», а в 1996 году в теплом кругу друзей и соратников отметил свой 50-летний юбилей.
С 1996 по 1999 год Г.Д. исполнял нелегкие обязанности заведующего клиническим отделом. Коллектив с доверием отнесся к нему, а Г.Д. успешно представлял клинику на ряде международных совещаний уже в качестве директора сотрудничающего Центра ВОЗ. Он принимал участие во всех основных научных публикациях по проблемам гематологии и радиационной медицины, которые были выполнены за эти 15 послечернобыльских лет, в строгом и требовательном внутреннем обсуждении исходов и последствий у тяжелобольных лучевой болезнью, в работе Экспертного совета по установлению причинно-следственных связей заболеваний, инвалидности и причин смерти с работами по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Заслуженный врач Российской Федерации. Перечисляем лишь часть главных публикаций:
"Первоочередные медико-гигиенические мероприятия при радиационной аварии. Пособие для врачей".
"Руководство по организации санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий при крупномасштабных радиационных авариях".
"Проблемы организации работы территориальных органов здравоохранения и медицинских учреждений в начальный период крупномасштабной радиационной аварии".
"Радиационная авария в Несвиже (Беларусь). — (The radiological accident at the irradiation facility in Nesvizh)".
"Радиационная авария в Таммику (Эстония). — (The radiological accident in Tammiku)".
"Местные лучевые поражения у лиц из населения".
Общее число опубликованных работ — 127, в том числе участие в подготовке ряда руководств и методических пособий.
Серьезным испытанием для каждого человека, тем более для врача, является тяжелое заболевание и связанное с ним оперативное вмешательство.
Наверное, тогда в первый раз можно было задуматься, что для Г.Д. не прошли бесследно эти тяжелые годы и особенно те дни и месяцы 1986 года, когда на его плечи легли многочисленные физические и моральные перегрузки.
Но и в этом проявились в полной мере замечательные свойства личности Г.Д.: так мужественно и достойно он вел себя и в житейских испытаниях, и в принятых им рабочих решениях, и в формировании нового стереотипа своей деятельности — без скидок на прошлые заслуги и болезни.
Г.Д. справедливо награжден почетным знаком причастности к событию, резонировавшему во всем мире.
Мы радуемся, что он остается с нами: выдержанный, приветливый, доступный, охотно и умно обучающий своими яркими лекциями новые поколения врачей, искренне волнующийся за то, чтобы сохранить преемственность уникального опыта, накопленного клиникой.
Корни семьи Селидовкина Г.Д. можно найти в разных слоях общества. В ней, например, были купец 3-й гильдии, рядовой гусар, обедневший дворянин, но, видимо, бывший очень неплохим инженером-энергетиком: главный инженер г. Курска, главный инженер единственного тогда крупного предприятия города — тепловой электростанции, проектировщик и создатель одной из первых, а может быть, по легенде и первой, в России ветряной электростанции, которая продолжает работать уже более 100 лет.
Г.Д. является врачом во втором поколении. Его родители «ознакомились в Курском медицинском институте, поженились в период эвакуации во время ВОВ в г. Алма-Ата.
Его отец — Дмитрий Алексеевич — сначала поступил в Ленинградскую художественную академию, но из-за тяжелого материального положения родителей вынужден был из нее уйти, чтобы жить в семье и зарабатывать деньги на жизнь. В г. Курске тогда было только два института: педагогический и медицинский, который он и выбрал. Он учился и работал и в г. Курске, и в г. Алма-Ата. После окончания мединститута с конца 1943 г. служил начальником медсанбата одного из полков Дновской дивизии, воевавшей на Северо-западном фронте. Награжден боевыми орденами и медалями.
После окончания войны вернулся к семье в г. Курск, где, несмотря на опыт военно-полевого хирурга и институтское желание посвятить себя физиологии, в связи с почти поголовной безработицей, приступил к работе санитарным врачом. Позже был назначен заведующим сначала районной, а затем городской санитарно-эпидемиологической станции. Его работу заметили, и в 1954 г. перевели на должность санитарного инспектора в Минздрав СССР, где среди других вопросов он курировал тогда еще создававшиеся СЭС системы 3-го Главного управления (сейчас — Федеральное управление «Медбиоэкстрем»). Заинтересовавшись некоторыми специфическими аспектами санитарно-эпидемиологической работы в атомной промышленности, он перешел в Управление и начал формировать из разрозненных учреждений общую систему. Это потребовало формирования головного центра — была создана Центральная СЭС 3-го ГУ, главным врачом которой он и проработал более четверти века.
За эти годы он боролся с вспышками кишечных или особо опасных инфекций, учитывая особенности контингентов, обслуживаемых 3-м ГУ санитарно-гигиеническим и эпидемиологическим обеспечением жизнедеятельности некоторых закрытых городов и населенных пунктов, детских учреждений и пионерских лагерей, воинских коллективов и т.д., т.е. занимался рутинной работой.
Особое внимание он уделял санитарно-гигиеническим аспектам радиационной защиты при испытаниях атомного оружия, выполнении космических программ, работе на ядерно-энергетических установках и атомных электростанциях в том числе. Санитарно-гигиеническим вопросам охраны здоровья персонала последних и членов их семей была посвящена его кандидатская диссертация.
За обширный спектр успешно выполненных работ по охране здоровья населения страны Д.А. неоднократно награждали правительственными наградами, а в 1969 г. ему присвоено звание Героя Социалистического труда СССР.
Мать — Алла Андреевна — после окончания в эвакуации мединститута была распределена в Геок-Тепинский район Ашхабадской области, где в течение 2-х лет работала педиатром. Население района в основном проживало в кишлаках, и поэтому работа осуществлялась «на горбах верблюда» — она с медсестрой переезжала из одной точки в другую, разворачивали временный медпункт и оказывали помощь не только детям, но и, естественно, взрослым. Только почти через год после рождения сына ей было предоставлено место педиатра в самом городке.
Вернувшись в г. Курск, она работала в городском роддоме в отделении «микропедиатрии», в котором наблюдались дети после рождения до их выписки или брошенные матерями до времени, когда детей можно было передать в детский сад, т.к. устроить их в ясли практически было невозможно. Помимо этого тогда все врачи дополнительно и безвозмездно дежурили в госпиталях для раненых на фронтах ВОВ.
Переехав в г. Москву из-за сложностей поиска работы, ей пришлось переквалифицироваться, и она стала работать врачом функциональной диагностики: электрокардиография, фонокардиография, плетизмография, энцефалография и т.п. Сначала она работала и МСЧ-12, а затем в Клинической больнице № 6, где потом стала заведовать отделением функциональной диагностики. Овладев тонкостями функциональной диагностики, она не только занималась практической деятельностью, но и преподавала на курсах повышения квалификации. К сожалению, несмотря на большой собранный, заведомо диссертабельный материал и почти готовую работу, защитить кандидатскую диссертацию ей не представили возможность. Отмечена многочисленными благодарностями и премиями.
Селидовкин Г.Д. имеет двух дочерей, которые, окончив юридический факультет, работают в правоохранительных учреждениях. Его брат закончил МИФИ, по специальности — физик-теоретик, кандидат физмат наук, работал в Курчатовском центре, сейчас — ученый секретарь РАН.